Erhebungsbogen (stationär)

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1 Erhebungsbogen (stationär) für die Zulassung als Weiterbildungsstätte zur Weiterbildung in der Facharztkompetenz INNERE MEDIZIN UND ANGIOLOGIE A. Weiterbildungsstätte (Bezeichnung, Adresse) Bezeichnung der Organisationseinheit, in der die Weiterbildung stattfindet (z.b.: Medizinische Klinik ): Ärztliche Leitung dieser Organisationseinheit: Als Weiterbildungsstätte für Innere Medizin und Angiologie bereits zugelassen seit noch nicht zugelassen Die Weiterbildungsbefugnis für Innere Medizin und Angiologie wird noch beantragt ist vorhanden und gilt noch bis zum Weiterbilder/in: Name Name B. Statistische Angaben der Organisationseinheit für das Jahr 20 (Vorjahr) Vollstationäre Fallzahl Durchschnittliche Verweildauer (Tage) Bettenzahl Klinische Konsiliartätigkeit Wo? Frequenz? /monatlich Gesamtes Krankenhaus Betten Aktuelle Bettenzahl zum Zeitpunkt der Antragstellung Intensivabteilung am Standort vorhanden nein / ja, Bettenzahl: Wenn ja: Genaue Bezeichnung der Intensivabteilung: Welcher/welchen Abteilung/en zugeordnet? Bettenzahl, die für die Weiterbildung zur Verfügung stehen: Betten Anlage 1 C. Leistungsstatistik der Organisationseinheit des Vorjahres (auszufüllender Vordruck liegt bei) Innere Medizin und Angiologie - Zulassung WB-Stätte - Stand: 17. September 2013 Seite 1 von 5

2 Anlage 2 D. Diagnosestatistik der Organisationseinheit des Vorjahres nach ICD 10 (selbst zu erstellen) In der Regel die Hauptdiagnose, gegebenenfalls auch Nebendiagnosen, die mit einem relevanten diagnostischen oder therapeutischen Behandlungsaufwand in der Organisationseinheit verbunden waren. Bitte tabellarisch nach Fallzahl ordnen und den Klartext der Diagnose angeben. Es kann auch die umgangssprachliche Bezeichnung übernommen werden, die für den strukturierten Qualitätsbericht angegeben wird. Beschränken Sie sich auf den dreistelligen ICD-Code und auf die maximal 100 häufigsten Diagnosen. Beispiel: ICD-10-Ziffer (3-stellig) Fallzahl Diagnose S52 40 Knochenbruch des Unterarmes ODER S52 40 Fraktur des Unterarmes E. Angiologische ambulante Behandlungsmöglichkeiten Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 a SGB V (Unterversorgung)? nein ja (Bitte Kopie der Ermächtigung beifügen) Vertrag nach 116 b SGB V (hochspezialisierte Leistungen)? nein Ja, für folgende Leistungen (ggf. Anlage beifügen) Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V? Andere ambulante Behandlungen (Bitte Abrechnungsgrundlage und Art der erbrachten Leistungen angeben)? Beteiligung des Krankenhauses an der Notfallversorgung am Standort vorhanden?: Notfallambulanz Rettungswagen F. Personelle Besetzung in der weiterbildenden Organisationseinheit am Standort am (Bitte Bezugszeitraum und Name der Organisationseinheit angeben, z.b.: am 30. Juni 2012 in der Medizinischen Klinik) Beim Krankenhausträger angestelltes ärztliches Personal Für die Angabe in Vollkräften bitte Vollzeit- und Teilzeitbeschäftigte zusammenfassen: 3 Kräfte a 50 % = 1,5 Vollkräfte Gesamtzahl: Soll Vollkräfte Ist Vollkräfte Belegärzte Personen Davon Davon Davon Mit Facharztanerkennung Innere Medizin und Angiologie In Weiterbildung zur Facharztanerkennung Innere Medizin und Angiologie Ist Vollkräfte Personen Ist Vollkräfte Freiwillige Angaben über weiteres ärztliches Personal (Drittmittel, Honorarärzte o.ä.) sind hier möglich: Innere Medizin und Angiologie - Zulassung WB-Stätte - Stand: 17. September 2013 Seite 2 von 5

3 Der Organisationseinheit zugeordnetes (ggf. Stellenanteil angeben) Fachpersonal mit abgeschlossener Ausbildung und Arbeitsvertrag, ohne Praktikanten, bei Bedarf bitte weitere Fachkräfte und anerkannte Weiterbildungen aufführen Ausbildung in anderen Heilberufen Gesundheits- und Krankenpfleger/in (dreijährige Ausbildung) Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin Ist in Vollzeitkräften Die links aufgeführten Fachkräfte verfügen über die rechts angegebenen Zusatzqualifikationen: Mit weiteren anerkannten Fachweiterbildungen Intensivpflege und Anästhesie Operationsdienst Hygienefachkraft Ist in Vollzeitkräften G. Folgende Geräte stehen der weiterbildenden Organisationseinheit am Standort funktionsfähig zur Verfügung Bitte die spezielle apparative Ausstattung der Abteilung aufführen und ergänzen, gegebenenfalls auf einem zusätzlichen Blatt fortsetzen Angiographiegerät/DSA Sonographiegerät insgesamt davon Doppler-/Duplexsonographiegerät Anzahl Baujahr (von/bis) Innere Medizin und Angiologie - Zulassung WB-Stätte - Stand: 17. September 2013 Seite 3 von 5

4 Für die Weiterbildung wesentliche, standortübergreifende Kooperationen können hier ergänzt werden: Ich, (bitte Ihren Name eintragen), bestätige die Richtigkeit und Vollständigkeit aller Angaben und beantrage die Zulassung die Verlängerung der Zulassung unseres Hauses als Weiterbildungsstätte für Innere Medizin und Angiologie. Für die Geschäftsführung: Ort/Datum Unterschrift Anlagen: -1- Leistungsstatistik (Vordruck zum Ausfüllen liegt bei) -2- ICD - Diagnosestatistik Innere Medizin und Angiologie - Zulassung WB-Stätte - Stand: 17. September 2013 Seite 4 von 5

5 Anlage 1 zum Erhebungsbogen INNERE MEDIZIN UND ANGIOLOGIE: Leistungsstatistik der letzten 12 Monate (bzw. des letzten Kalenderjahres) Zeitraum von bis Zahl der am Standort durchgeführten Untersuchungen und Behandlungen im angegebenen Zeitraum Werden radiologische Untersuchungsverfahren und Interventionen selbst durchgeführt? Falls nein, Zusammenarbeit mit welcher Abteilung? Ärztlicher Leiter? Angiographien (gesamt) davon Arteriographien - Phlebographhien - Lymphographien Therapeutische Katheterinterventionen (gesamt) davon PTA - PTA und Stentimplantationen - intraarterielle Lyse - Atherektomie - Thrombembolektomie - Brachytherapie Doppler-/Duplexuntersuchungen (gesamt) davon an den extremitätenversorgenden Arterien - extremitätenversorgenden Venen - abdominellen und retroperitonealen Gefäßen - extracraniellen hirnzuführenden Gefäßen - intracraniellen Gefäßen Invasive und nicht-invasive Funktionsuntersuchungen (gesamt) davon Oszillographien/Rheographien - Kapillaroskopien - transcutane Sauerstoffdruckmessung - Venenverschlußplethysmographien - rheologische Untersuchungsmethoden - ergometrische Verfahren zur Gehstreckenbestimmung - Phlebodynamometrien Sklerosierung oberflächlicher Varizen Lokale Behandlung venös bedingter Gewebedefekte Lokale Behandlung ischämisch bedingter Gewebedefekte Innere Medizin und Angiologie - Zulassung WB-Stätte - Stand: 17. September 2013 Seite 5 von 5