Erhebungsbogen (ambulante Tätigkeit)

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1 Erhebungsbogen (ambulante Tätigkeit) für die Befugnis zur Weiterbildung Zulassung als Weiterbildungsstätte in der AMBULANTEN HAUSÄRZTLICHEN VERSORGUNG Neuantrag Antrag auf Fortschreibung Anlage 1 A. Antragsteller/in Einzelheiten des beruflichen Werdegangs bei einem Neuantrag bitte auf gesondertem Blatt ausführlich angeben. Name Vorname Telefon B. Weiterbildungsstätte (Bezeichnung, Adresse) In welchem zeitlichen Umfang sind Sie wöchentlich an der Weiterbildungsstätte tätig?: ca. Wochenstunden Einzelpraxis seit: gegebenenfalls bis: Berufsausübungsgemeinschaft mit seit mit seit Apparategemeinschaft mit Welche Geräte? Angestellt im MVZ Ärztliche Leitung des MVZ: Im MVZ tätige Ärzte/Ärztinnen: Andere Organisationsform, und zwar: Auf welcher Basis sind Sie in der Weiterbildungsstätte tätig? Angestellt, in Vollzeit Angestellt in Teilzeit, ca. Wochenstunden Eigene KV-Zulassung Patientenstatistik in der ambulanten hausärztlichen Versorgung für das Vorjahr (20 ): 1. Quartal 2. Quartal 3. Quartal 4. Quartal (inkl. Privatpatienten) Bitte denken Sie an die GOP-Häufigkeitsstatistik (Anlage 4) aus der sich auch die Altersstruktur ergibt. Anzahl der Hausbesuche Anzahl der Notfalldienste Ich bin damit einverstanden, dass die Richtigkeit meiner Angaben von der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen bestätigt werden. Allgemeinmedizin - ambulante hausärztl. Versorgung - Befugnis/Zulassung Praxis - Stand: 15. Oktober 2015 Seite 1 von 5

2 Es wurden bereits Ärzte/Ärztinnen weitergebildet. (Bitte Namen und Zeitraum des/der letzten Beschäftigungsverhältnisse/s angeben) 1. von bis 2. von bis Praxisräume (Aufgeschlüsselt nach Größe und Funktion, z.b. Sprechzimmer, Funktionsräume, Behandlungszimmer) Bezeichnung Größe (von/bis) Anzahl Ist ein eigenes Sprechzimmer für den weiterzubildenden Arzt vorhanden? ja / nein Anlage 2 Anlage 3 C. Leistungsstatistik der Organisationseinheit des Vorjahres (auszufüllender Vordruck liegt bei) D. Diagnosestatistik nach ICD 10 (selbst zu erstellen) WICHTIGE HINWEISE Sie können sich auf die häufigsten Diagnosen beschränken mindestens 20 bis höchstens 100 sind eine sinnvolle Größenordnung! Wichtig ist, dass Ihr Praxisspektrum nachvollziehbar ist. Bitte tabellarisch nach Häufigkeit ordnen und den Klartext der Diagnose angeben. Beschränken Sie sich auf den dreistelligen ICD-Code wie unten dargestellt. Geben Sie unbedingt den Zeitraum an, auf den sich die Diagnosestatistik bezieht gerne das Vorjahr, alternativ sind auch die letzten beiden Quartale ausreichend. Beispiel: ICD-10-Ziffer (3-stellig) Fallzahl Diagnose S52 40 Knochenbruch des Unterarmes ODER S52 40 Fraktur des Unterarmes E. GOP - Häufigkeitsstatistik Anlage 4 (Kopien der Anlage 1.1. (Statistik Betriebsstätte) und Anlage 1.2. (persönliche Statistik) der letzten beiden Honorarbescheide, die Ihnen vorliegen) F. Sonographie- Weiterbildung entfällt ja bitte Abrechnungsgenehmigung / en der KVHB in Kopie beifügen Allgemeinmedizin - ambulante hausärztl. Versorgung - Befugnis/Zulassung Praxis - Stand: 15. Oktober 2015 Seite 2 von 5

3 G. Folgende Geräte stehen der weiterbildenden Organisationseinheit am Standort funktionsfähig zur Verfügung Bei Bedarf gegebenenfalls auf einem zusätzlichen Blatt weitere Angaben übermitteln EKG Ergometrie Langzeit EKG Spirometrie Anzahl Sonographie keine Angaben nötig, bitte Kopie der Abrechnungsgenehmigung beifügen Baujahr (von/bis) Präsenzlabor (bitte ankreuzen) Hämokrit-Zentrifuge CRP Troponin T Mikroskop Brutschrank Blutbild BSG D-Dimere Urinzentrifuge H. In der Praxis tätiges Personal (Angaben in Vollkräften) Für die Angabe in Vollkräften bitte Vollzeit- und Teilzeitbeschäftigte zusammenfassen: 3 Kräfte á 50 % = 1,5 Vollkräfte. Bitte gegebenenfalls weitere Fachkräfte ergänzen. Berufliche Qualifikation Fachärzte Ärzte in Weiterbildung Davon Fachärzte für Allgemeinmedizin Medizinische Fachangestellte (MfA) In Ausbildung zur MfA Ist in Vollzeitkräften Anlage 5 I. Bibliothek (einschließlich Zeitschriften, Aufstellung der jeweils ca. 10 wichtigsten Titel, selbst zu erstellen) Barrierefreie Internetzugangsmöglichkeit zur Literaturrecherche in der Praxis? ja / nein J. Fortbildung/Qualitätssicherung Fortbildung ist für Ärzte gem. Heilberufsgesetz und Berufsordnung verpflichtend. Die Ärztekammer Bremen bietet als Nachweis den Erwerb des Fortbildungszertifikates an. Ist Ihnen das Fortbildungszertifikat bereits erteilt worden ja / nein Wenn nein, geben Sie bitte an, für wann Sie die Beantragung vorsehen Teilnahme an qualitätssichernden Maßnahmen (z.b. Qualitätszirkel) ja / nein Wenn ja, an welchen? (Moderator/in?) Regelmäßige interne und externe Fortbildungsveranstaltungen? nein / ja, im Weiterbildungskonzept aufgeführt Allgemeinmedizin - ambulante hausärztl. Versorgung - Befugnis/Zulassung Praxis - Stand: 15. Oktober 2015 Seite 3 von 5

4 K. Ärztliche Kompetenz, Vertretung (Stand: bitte Datum ergänzen) Wer vertritt den zur Weiterbildung befugten Arzt im Falle seiner Verhinderung durch Urlaub, Kongresse oder Krankheit im Rahmen der Weiterbildung? (Name, ggf. Gebiets- und Zusatzbezeichnung, Tätigkeitsort) L. Weiterbildungskonzept Anlage 6 Für die Erteilung der Weiterbildungsbefugnis muss ein Weiterbildungskonzept eingereicht werden, in dem dargestellt wird: die vorgesehene inhaltliche und zeitliche Strukturierung, ggf. mit geplanten Rotationen oder Hospitationen, interne Fortbildungsveranstaltungen, die Gestaltung der Einarbeitungsphasen und die Planung der mindestens jährlichen Mitarbeitergespräche gemäß Wbo, 8 Absatz 2 Das Konzept ist allen Weiterzubildenden bei Tätigkeitsaufnahme auszuhändigen. Für die Weiterbildung wichtige Kooperationen können hier angegeben werden. Befugte Ärzte sind verpflichtet, die Weiterbildung persönlich zu leiten, diese grundsätzlich ganztägig durchzuführen und entsprechend der Weiterbildungsordnung zu gestalten. Sie sind verantwortlich für die korrekte Dokumentation der Weiterbildung und die jährlichen Weiterbildungsgespräche. Für diese Aufgabe wird je Standort nur ein Weiterbilder befugt. Ich bestätige die Vollständigkeit und Richtigkeit aller Angaben und beantrage: die Weiterbildungsbefugnis mit einem Umfang von Monaten Ort/Datum Unterschrift des Facharztes oder der Fachärztin die Zulassung als Weiterbildungsstätte für die Facharztkompetenz Allgemeinmedizin Ort/Datum Unterschrift der Geschäftsführung/des Praxisinhabers Anlagen: -1- Beruflicher Werdegang (bei Neuantrag) -2- Leistungsstatistik (Vordruck zum Ausfüllen liegt bei) -3- ICD - Diagnosestatistik -4- GOP-Häufigkeistsstatistiken Anlage 1.1 und Liste der vorhandenen Fachliteratur einschl. Zeitschriften -6- Weiterbildungskonzept Allgemeinmedizin - ambulante hausärztl. Versorgung - Befugnis/Zulassung Praxis - Stand: 15. Oktober 2015 Seite 4 von 5

5 Anlage 2 zum Erhebungsbogen ALLGEMEINMEDIZIN: Leistungsstatistik der letzten 12 Monate (bzw. des letzten Kalenderjahres) Zeitraum von bis Vorsorgeuntersuchungen Zahl der am Standort durchgeführten Untersuchungen und Behandlungen im angegebenen Zeitraum Jugendarbeitsschutzuntersuchungen Präventive Untersuchungen ( Check up 35, Krebsvorsorgeuntersuchungen) Vorsorgeuntersuchungen bei Kindern/ Jugendlichen Schuluntersuchungen Impfmaßnahmen Behandelte und dokumentierte Fälle Hausärztlich versorgte Wunden und Wundbehandlung, ( z.b. Inzision, Extraktion, Exstirpation und Probeexzision auch unter Anwendung der Lokal- und peripheren Leitungsanästhesie) Suchtkrankheiten und Einleitung von spezifischen Maßnahmen Erkennung und koordinierte Behandlung von Verhaltensauffälligkeiten im Kindes- und Jugendalter Therapie und Rehabilitation von Gesundheitsstörungen oder Krankheitsbildern, bei denen geriatrische Syndrome oder Krankheitsfolgen im Vordergrund stehen von Gesundheitsstörungen oder Krankheitsbildern, bei denen psychische, psychosomatische und/oder somatopsychische Symptome im Vordergrund stehen Allgemeinmedizin - ambulante hausärztl. Versorgung - Befugnis/Zulassung Praxis - Stand: 15. Oktober 2015 Seite 5 von 5