Erhebungsbogen (ambulante Tätigkeit)
|
|
- Edmund Grosser
- vor 5 Jahren
- Abrufe
Transkript
1 Erhebungsbogen (ambulante Tätigkeit) für die Befugnis zur Weiterbildung und Zulassung als Weiterbildungsstätte in der Zusatzbezeichnung PALLIATIVMEDIZIN Anlage 1 Neuantrag Antrag auf Fortschreibung A. Antragsteller/in Einzelheiten des beruflichen Werdegangs bei einem Neuantrag bitte auf gesondertem Blatt ausführlich angeben. Name Vorname Telefon Belegärztliche Tätigkeit ggf. seit wann und wo B. Weiterbildungsstätte (Bezeichnung, Adresse) Als Weiterbildungsstätte für Palliativmedizin bereits zugelassen seit noch nicht zugelassen In welchem zeitlichen Umfang sind Sie wöchentlich an der Weiterbildungsstätte tätig?: ca. Wochenstunden Einzelpraxis seit: gegebenenfalls bis: Berufsausübungsgemeinschaft mit seit mit seit MVZ Ärztliche Leitung des MVZ: Im MVZ tätige Ärzte/Ärztinnen: Andere Organisationsform, und zwar: Auf welcher Basis sind Sie in der Weiterbildungsstätte tätig? Angestellt, in Vollzeit Angestellt in Teilzeit, ca. Wochenstunden Eigene KV-Zulassung Patientenstatistik für das Vorjahr (20 ): 1. Quartal 2. Quartal 3. Quartal 4. Quartal (inkl. Privatpatienten) Gesamtzahl der Patienten im Alter von < 17 Jahren Jahren > 65 Jahren Gesamtzahl der Hausbesuche in der palliativmedizinischen Versorgung Anzahl der Notfalldienste ZB Palliativmedizin - Praxis - Stand: 22. Juli 2014 Seite 1 von 5
2 Ich bin damit einverstanden, dass die Richtigkeit meiner Angaben von der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen bestätigt werden. Es wurden bereits Ärzte/Ärztinnen weitergebildet. (Bitte Namen und Zeitraum des/der letzten Beschäftigungsverhältnisse/s angeben) 1. von bis 2. von bis Praxisräume (Aufgeschlüsselt nach Größe und Funktion, z.b. Sprechzimmer, Funktionsräume, Behandlungszimmer) Bezeichnung Größe (von/bis) Anzahl Ist ein eigenes Sprechzimmer für den weiterzubildenden Arzt/Ärztin vorhanden? Anlage 2 C. Leistungsstatistik der Organisationseinheit des Vorjahres (auszufüllender Vordruck liegt bei) Das spezielle palliativmedizinische Leistungsspektrum wird abgerechnet EBM, bitte entsprechenden Auszug aus einer aktuellen Leistungsstatistik beifügen (Anlage 1 zur Honorarabrechnung, beispielsweise Positionen bis 03373) Als Leistungserbringer und / oder Vertragspartner nach der SAPV-Richtlinie Seit Betreute Patienten im Vorjahr Sonstige Abrechnungsgrundlagen / Leistungsumfang: Anlage 3 D. Diagnosestatistik des Vorjahres nach ICD 10 (selbst zu erstellen) In der Regel die Hauptdiagnose, gegebenenfalls auch Nebendiagnosen, die mit einem relevanten diagnostischen oder therapeutischen Behandlungsaufwand in der Organisationseinheit verbunden waren. Bitte tabellarisch nach Fallzahl ordnen und den Klartext der Diagnose angeben. Es kann auch die umgangssprachliche Bezeichnung übernommen werden, die für den strukturierten Qualitätsbericht angegeben wird. Beschränken Sie sich auf den dreistelligen ICD-Code und auf die maximal 100 häufigsten Diagnosen. Beispiel: ICD-10-Ziffer (3-stellig) Fallzahl Diagnose S52 40 Knochenbruch des Unterarmes ODER S52 40 Fraktur des Unterarmes ZB Palliativmedizin - Praxis - Stand: 22. Juli 2014 Seite 2 von 5
3 E. In der Praxis tätiges Personal (Angaben in Vollkräften) Für die Angabe in Vollkräften bitte Vollzeit- und Teilzeitbeschäftigte zusammenfassen: 3 Kräfte á 50 % = 1,5 Vollkräfte. Bitte gegebenenfalls weitere Fachkräfte ergänzen. Berufliche Qualifikation Fachärzte mit der Zusatzbezeichnung Palliativmedizin Ärzte in Weiterbildung Medizinische Fachangestellte (MfA) In Ausbildung zur MfA Ist in Vollzeitkräften Anlage 4 F. Bibliothek (einschließlich Zeitschriften, Aufstellung der jeweils ca. 10 wichtigsten Titel, selbst zu erstellen) Barrierefreie Internetzugangsmöglichkeit zur Literaturrecherche in der Praxis? G. Fortbildung/Qualitätssicherung Fortbildung ist für Ärzte gem. Heilberufsgesetz und Berufsordnung verpflichtend. Die Ärztekammer Bremen bietet als Nachweis den Erwerb des Fortbildungszertifikates an. Ist Ihnen das Fortbildungszertifikat bereits erteilt worden wenn nein, geben Sie bitte an, für wann Sie die Beantragung vorsehen Teilnahme an qualitätssichernden Maßnahmen (z. B. Qualitätszirkel) Wenn ja, an welchen? (Moderator/in?) Sonstige Fortbildungen: Gibt es spezielle palliativmedizinische Teamsitzungen/Fallkonferenzen? Falls ja, bitte nähere Angaben (Anzahl pro Woche/Monat? Teilnahmerkreis?) H. Ärztliche Kompetenz, Vertretung (Stand: bitte Datum ergänzen) Wer vertritt den zur Weiterbildung befugten Arzt im Falle seiner Verhinderung durch Urlaub, Kongresse oder Krankheit im Rahmen der Weiterbildung? (Name, ggf. Gebiets- und Zusatzbezeichnung, Tätigkeitsort) ZB Palliativmedizin - Praxis - Stand: 22. Juli 2014 Seite 3 von 5
4 Anlage 5 I. Weiterbildungskonzept Für die Erteilung der Weiterbildungsbefugnis muss ein Weiterbildungskonzept eingereicht werden, in dem dargestellt wird: die vorgesehene inhaltliche und zeitliche Strukturierung, ggf. mit geplanten Rotationen oder Hospitationen, interne Fortbildungsveranstaltungen, Supervisionsangebote / Teamsupervision, Vermittlung der speziellen Gesprächsführung und der Integration existenzieller und spiritueller Bedürfnisse von Patienten und ihren Angehörigen die Auseinandersetzung mit Sterben, Tod und Trauer sowie deren kulturellen Aspekten die Gestaltung der Einarbeitungsphasen Das Konzept ist allen Weiterzubildenden bei Tätigkeitsaufnahme auszuhändigen. Befugte Ärzte sind verpflichtet, die Weiterbildung persönlich zu leiten, diese grundsätzlich ganztägig durchzuführen und entsprechend der Weiterbildungsordnung zu gestalten. Sie sind verantwortlich für die korrekte Dokumentation der Weiterbildung und die jährlichen Weiterbildungsgespräche. Für diese Aufgabe wird je Standort nur ein Weiterbilder befugt. Ich bestätige die Vollständigkeit und Richtigkeit aller Angaben und beantrage: die Weiterbildungsbefugnis mit einem Umfang von Monaten Ort/Datum Unterschrift des Facharztes oder der Fachärztin die Zulassung als Weiterbildungsstätte für die Zusatzbezeichnung Palliativmedizin Ort/Datum Unterschrift der Geschäftsführung/des Praxisinhabers Anlagen: -1- Beruflicher Werdegang (bei Neuantrag) -2- Leistungsstatistik (Vordruck zum Ausfüllen liegt bei) -3- ICD - Diagnosestatistik -4- Liste der vorhandenen Fachliteratur einschl. Zeitschriften -5- Weiterbildungskonzept ZB Palliativmedizin - Praxis - Stand: 22. Juli 2014 Seite 4 von 5
5 Anlage 2 zum Erhebungsbogen PALLIATIVMEDIZIN: Leistungsstatistik der letzten 12 Monate (bzw. des letzten Kalenderjahres) Zeitraum von Zahl der am Standort durchgeführten Untersuchungen und Behandlungen im angegebenen Zeitraum Behandlung akuter Schmerzzustände (Fallzahl) Behandlung chronischer Schmerzzustände (Patientenzahl) Symptomkontrolle bei Atemnot Übelkeit und Erbrechen Obstipation Obstruktion Ulcerierenden Wunden Angst bis Verwirrtheit und deliranten Symptomen Depressionen Schlaflosigkeit ZB Palliativmedizin - Praxis - Stand: 22. Juli 2014 Seite 5 von 5
Erhebungsbogen (ambulante Tätigkeit)
Erhebungsbogen (ambulante Tätigkeit) für die Befugnis zur Weiterbildung und Zulassung als Weiterbildungsstätte in der Zusatzbezeichnung NATURHEILVERFAHREN Anlage 1 Neuantrag Antrag auf Fortschreibung A.
MehrErhebungsbogen (ambulante Tätigkeit)
Erhebungsbogen (ambulante Tätigkeit) für die Befugnis zur Weiterbildung und Zulassung als Weiterbildungsstätte in der Gebietsbezeichnung INNERE MEDIZIN UND RHEUMATOLOGIE Anlage 1 Neuantrag Antrag auf Fortschreibung
MehrErhebungsbogen (ambulante Tätigkeit)
Erhebungsbogen (ambulante Tätigkeit) für die Befugnis zur Weiterbildung Zulassung als Weiterbildungsstätte im Schwerpunkt GYNÄKOLOGISCHE ENDOKRINOLOGIE UND REPRODUKTIONSMEDIZIN Anlage 1 Neuantrag Antrag
MehrErhebungsbogen (ambulante Tätigkeit)
Erhebungsbogen (ambulante Tätigkeit) für die Befugnis zur Weiterbildung und Zulassung als Weiterbildungsstätte in der Facharztbezeichnung INNERE MEDIZIN UND KARDIOLOGIE Anlage 1 Neuantrag Antrag auf Fortschreibung
MehrErhebungsbogen (ambulante Tätigkeit)
Erhebungsbogen (ambulante Tätigkeit) für die Befugnis zur Weiterbildung und Zulassung als Weiterbildungsstätte für die Facharztbezeichnung INNERE MEDIZIN UND ENDOKRINOLOGIE UND DIABETOLOGIE Anlage 1 Neuantrag
MehrErhebungsbogen (ambulante Tätigkeit)
Erhebungsbogen (ambulante Tätigkeit) für die Befugnis zur Weiterbildung Zulassung als Weiterbildungsstätte in der Zusatzbezeichnung ORTHOPÄDISCHE RHEUMATOLOGIE Anlage 1 Neuantrag Antrag auf Fortschreibung
MehrErhebungsbogen (ambulante Tätigkeit)
Erhebungsbogen (ambulante Tätigkeit) für die Befugnis zur Weiterbildung und Zulassung als Weiterbildungsstätte für die Zusatzweiterbildung SPEZIELLE SCHMERZTHERAPIE Anlage 1 Neuantrag Antrag auf Fortschreibung
MehrErhebungsbogen (ambulante Tätigkeit)
Erhebungsbogen (ambulante Tätigkeit) für die Befugnis zur Weiterbildung Zulassung als Weiterbildungsstätte im Schwerpunkt GYNÄKOLOGISCHE ONKOLOGIE Anlage 1 Neuantrag Antrag auf Fortschreibung A. Antragsteller/in
MehrErhebungsbogen (ambulante Tätigkeit)
Erhebungsbogen (ambulante Tätigkeit) für die Befugnis zur Weiterbildung und Zulassung als Weiterbildungsstätte in der Zusatzbezeichnung SPEZIELLE ORTHOPÄDISCHE CHIRURGIE Anlage 1 Neuantrag Antrag auf Fortschreibung
MehrErhebungsbogen (ambulante Tätigkeit)
Erhebungsbogen (ambulante Tätigkeit) für die Befugnis zur Weiterbildung Zulassung als Weiterbildungsstätte im Schwerpunkt SPEZIELLE GEBURTSHILFE UND PERINATALMEDIZIN Anlage 1 Neuantrag Antrag auf Fortschreibung
MehrErhebungsbogen (ambulante Tätigkeit)
Erhebungsbogen (ambulante Tätigkeit) für die Befugnis zur Weiterbildung Zulassung als Weiterbildungsstätte in der Facharztkompetenz FRAUENHEILKUNDE UND GEBURTSHILFE Anlage 1 Neuantrag Antrag auf Fortschreibung
MehrErhebungsbogen (ambulante Tätigkeit)
Erhebungsbogen (ambulante Tätigkeit) für die Befugnis zur Weiterbildung und Zulassung als Weiterbildungsstätte für die Facharztbezeichnung HALS-NASEN-OHRENHEILKUNDE Anlage 1 Neuantrag Antrag auf Fortschreibung
MehrErhebungsbogen (Krankenhaustätigkeit)
Erhebungsbogen (Krankenhaustätigkeit) für die Befugnis zur Weiterbildung in der Zusatzbezeichnung SPEZIELLE VISZERALCHIRURGIE Anlage 1 Neuantrag Antrag auf Fortschreibung A. Dienststellung und beruflicher
MehrErhebungsbogen (ambulante Tätigkeit)
Erhebungsbogen (ambulante Tätigkeit) für die Befugnis zur Weiterbildung und Zulassung als Weiterbildungsstätte in der Facharztbezeichnung INNERE MEDIZIN UND GASTROENTEROLOGIE Anlage 1 Neuantrag Antrag
MehrErhebungsbogen (Krankenhaustätigkeit)
Erhebungsbogen (Krankenhaustätigkeit) für die Befugnis zur Weiterbildung in der Zusatzbezeichnung SPEZIELLE UNFALLCHIRURGIE Anlage 1 Neuantrag Antrag auf Fortschreibung A. Dienststellung und beruflicher
MehrErhebungsbogen (Krankenhaustätigkeit)
Erhebungsbogen (Krankenhaustätigkeit) für die Befugnis zur Weiterbildung in der Facharztkompetenz UROLOGIE Anlage 1 Neuantrag Antrag auf Fortschreibung A. Dienststellung und beruflicher Werdegang Einzelheiten
MehrErhebungsbogen (ambulante Tätigkeit)
Erhebungsbogen (ambulante Tätigkeit) für die Befugnis zur Weiterbildung und Zulassung als Weiterbildungsstätte in der Facharztbezeichnung UROLOGIE Anlage 1 Neuantrag Antrag auf Fortschreibung A. Antragsteller/in
MehrErhebungsbogen (stationär)
Erhebungsbogen (stationär) für die Zulassung als Weiterbildungsstätte zur Weiterbildung in der Zusatzbezeichnung PALLIATIVMEDIZIN A. Weiterbildungsstätte (Bezeichnung, Adresse) Bezeichnung der Organisationseinheit,
MehrErhebungsbogen (Krankenhaustätigkeit)
Erhebungsbogen (Krankenhaustätigkeit) für die Befugnis zur Weiterbildung in der Facharztkompetenz PSYCHIATRIE UND PSYCHOTHERAPIE Anlage 1 Neuantrag Antrag auf Fortschreibung A. Dienststellung und beruflicher
MehrErhebungsbogen (Krankenhaustätigkeit)
Erhebungsbogen (Krankenhaustätigkeit) für die Befugnis zur Weiterbildung in der Facharztkompetenz VISZERALCHIRURGIE Anlage 1 Neuantrag Antrag auf Fortschreibung A. Dienststellung und beruflicher Werdegang
MehrErhebungsbogen. für die. Befugnis zur Weiterbildung Zulassung als Weiterbildungsstätte in der Facharztkompetenz ÖFFENTLICHES GESUNDHEITSWESEN
Erhebungsbogen für die Befugnis zur Weiterbildung Zulassung als Weiterbildungsstätte in der Facharztkompetenz ÖFFENTLICHES GESUNDHEITSWESEN Anlage 1 Neuantrag Antrag auf Fortschreibung A. Dienststellung
MehrErhebungsbogen (ambulante Tätigkeit)
Erhebungsbogen (ambulante Tätigkeit) für die Befugnis zur Weiterbildung Zulassung als Weiterbildungsstätte in der Facharztkompetenz VISZERALCHIRURGIE Anlage 1 Neuantrag Antrag auf Fortschreibung A. Antragsteller/in
MehrErhebungsbogen. für die. Zulassung als Weiterbildungsstätte zur Weiterbildung in der Facharztbezeichnung STRAHLENTHERAPIE
Erhebungsbogen für die Zulassung als Weiterbildungsstätte zur Weiterbildung in der Facharztbezeichnung STRAHLENTHERAPIE A. Weiterbildungsstätte (Bezeichnung, Adresse) Bitte Zutreffendes ankreuzen, Mehrfachnennungen
MehrErhebungsbogen. für die. Befugnis zur psychotherapeutischen Weiterbildung
Erhebungsbogen für die Befugnis zur psychotherapeutischen Weiterbildung Anlage 1 Neuantrag Antrag auf Fortschreibung A. Berufliche Tätigkeit Einzelheiten des beruflichen Werdegangs bei einem Neuantrag
MehrErhebungsbogen (stationär)
Erhebungsbogen (stationär) für die Zulassung als Weiterbildungsstätte zur Weiterbildung in der Zusatzbezeichnung KINDER-ENDOKRINOLOGIE UND -DIABETOLOGIE A. Weiterbildungsstätte (Bezeichnung, Adresse) Bezeichnung
MehrErhebungsbogen (stationär)
Erhebungsbogen (stationär) für die Zulassung als Weiterbildungsstätte zur Weiterbildung in der Zusatzbezeichnung KINDER-NEPHROLOGIE A. Weiterbildungsstätte (Bezeichnung, Adresse) Bezeichnung der Organisationseinheit,
MehrErhebungsbogen (Krankenhaustätigkeit)
Erhebungsbogen (Krankenhaustätigkeit) für die Befugnis zur Weiterbildung in der Facharztkompetenz KINDERCHIRURGIE Anlage 1 Neuantrag Antrag auf Fortschreibung A. Dienststellung und beruflicher Werdegang
MehrErhebungsbogen (ambulante Tätigkeit)
Erhebungsbogen (ambulante Tätigkeit) für die Befugnis zur Weiterbildung Zulassung als Weiterbildungsstätte in der AMBULANTEN HAUSÄRZTLICHEN VERSORGUNG Neuantrag Antrag auf Fortschreibung Anlage 1 A. Antragsteller/in
MehrErhebungsbogen. für die. Befugnis zur Weiterbildung und Zulassung als Weiterbildungsstätte für die Facharztbezeichnung LABORATORIUMSMEDIZIN
Erhebungsbogen für die Befugnis zur Weiterbildung und Zulassung als Weiterbildungsstätte für die Facharztbezeichnung LABORATORIUMSMEDIZIN Anlage 1 Neuantrag Antrag auf Fortschreibung A. Antragsteller/in
MehrErhebungsbogen (stationär)
Erhebungsbogen (stationär) für die Zulassung als Weiterbildungsstätte zur Weiterbildung in der Zusatzbezeichnung ORTHOPÄDISCHE RHEUMATOLOGIE A. Weiterbildungsstätte (Bezeichnung, Adresse) Bezeichnung der
MehrErhebungsbogen (stationär)
Erhebungsbogen (stationär) für die Zulassung als Weiterbildungsstätte zur Weiterbildung in der Zusatzbezeichnung DIABETOLOGIE A. Weiterbildungsstätte (Bezeichnung, Adresse) Bezeichnung der Organisationseinheit,
MehrErhebungsbogen (stationär)
Erhebungsbogen (stationär) für die Zulassung als Weiterbildungsstätte zur Weiterbildung im Schwerpunkt NEUROPÄDIATRIE A. Weiterbildungsstätte (Bezeichnung, Adresse) Bezeichnung der Organisationseinheit,
MehrErhebungsbogen (stationär)
Erhebungsbogen (stationär) für die Zulassung als Weiterbildungsstätte zur Weiterbildung in der Zusatzbezeichnung SPEZIELLE SCHMERZTHERAPIE A. Weiterbildungsstätte (Bezeichnung, Adresse) Bezeichnung der
MehrErhebungsbogen (stationär)
Erhebungsbogen (stationär) für die Zulassung als Weiterbildungsstätte zur Weiterbildung in der Facharztkompetenz INNERE MEDIZIN UND ANGIOLOGIE A. Weiterbildungsstätte (Bezeichnung, Adresse) Bezeichnung
MehrErhebungsbogen (stationär)
Erhebungsbogen (stationär) für die Zulassung als Weiterbildungsstätte zur Basisweiterbildung im Gebiet INNERE MEDIZIN A. Weiterbildungsstätte (Bezeichnung, Adresse) Bezeichnung der Organisationseinheit,
MehrErhebungsbogen (stationär)
Erhebungsbogen (stationär) für die Zulassung als Weiterbildungsstätte zur Weiterbildung im Schwerpunkt KINDER-HÄMATOLOGIE UND -ONKOLOGIE A. Weiterbildungsstätte (Bezeichnung, Adresse) Bezeichnung der Organisationseinheit,
MehrErhebungsbogen (stationär)
Erhebungsbogen (stationär) für die Zulassung als Weiterbildungsstätte zur Weiterbildung in der Facharztkompetenz INNERE MEDIZIN UND HÄMATOLOGIE UND ONKOLOGIE A. Weiterbildungsstätte (Bezeichnung, Adresse)
MehrErhebungsbogen (stationär)
Erhebungsbogen (stationär) für die Zulassung als Weiterbildungsstätte zur Weiterbildung in der Zusatzbezeichnung PLASTISCHE OPERATIONEN HNO A. Weiterbildungsstätte (Bezeichnung, Adresse) Bezeichnung der
MehrErhebungsbogen (stationär)
Erhebungsbogen (stationär) für die Zulassung als Weiterbildungsstätte zur Weiterbildung in der Facharztkompetenz KINDER- UND JUGENDMEDIZIN A. Weiterbildungsstätte (Bezeichnung, Adresse) Bezeichnung der
MehrErhebungsbogen (stationär)
Erhebungsbogen (stationär) für die Zulassung als Weiterbildungsstätte zur Weiterbildung im Schwerpunkt KINDER-KARDIOLOGIE A. Weiterbildungsstätte (Bezeichnung, Adresse) Bezeichnung der Organisationseinheit,
MehrErhebungsbogen (stationär)
Erhebungsbogen (stationär) für die Zulassung als Weiterbildungsstätte zur Weiterbildung in der Facharztkompetenz INNERE MEDIZIN A. Weiterbildungsstätte (Bezeichnung, Adresse) Bezeichnung der Organisationseinheit,
MehrErhebungsbogen (stationär)
Erhebungsbogen (stationär) für die Zulassung als Weiterbildungsstätte zur Weiterbildung in der Facharztkompetenz INNERE MEDIZIN UND KARDIOLOGIE A. Weiterbildungsstätte (Bezeichnung, Adresse) Bezeichnung
MehrErhebungsbogen. für die. Befugnis zur Weiterbildung und Zulassung als Weiterbildungsstätte für die TRANSFUSIONSMEDIZIN
Erhebungsbogen für die Befugnis zur Weiterbildung und Zulassung als Weiterbildungsstätte für die TRANSFUSIONSMEDIZIN Anlage 1 A. Antragsteller/innen Einzelheiten des beruflichen Werdegangs aller Antragsteller/innen
MehrErhebungsbogen (ambulante Tätigkeit)
Erhebungsbogen (ambulante Tätigkeit) für die Befugnis zur Weiterbildung und Zulassung als Weiterbildungsstätte in der Facharztbezeichnung MUND-KIEFER-GESICHTSCHIRURGIE Anlage 1 Neuantrag Antrag auf Fortschreibung
MehrErhebungsbogen (stationär)
Erhebungsbogen (stationär) für die Zulassung als Weiterbildungsstätte zur Weiterbildung in der Facharztkompetenz HERZCHIRURGIE A. Weiterbildungsstätte (Bezeichnung, Adresse) Bezeichnung der Organisationseinheit,
MehrErhebungsbogen (Krankenhaustätigkeit)
Erhebungsbogen (Krankenhaustätigkeit) für die Befugnis zur Weiterbildung im Schwerpunkt SPEZIELLE GEBURTSHILFE UND PERINATALMEDIZIN Anlage 1 Neuantrag Antrag auf Fortschreibung A. Dienststellung und beruflicher
MehrErhebungsbogen (stationär)
Erhebungsbogen (stationär) für die Zulassung als Weiterbildungsstätte zur Weiterbildung in der Facharztkompetenz MUND-KIEFER-GESICHTSCHIRURGIE A. Weiterbildungsstätte (Bezeichnung, Adresse) Bezeichnung
MehrErhebungsbogen (Krankenhaus)
Erhebungsbogen (Krankenhaus) für die Zulassung als Weiterbildungsstätte zur Weiterbildung in der Gebietsbezeichnung AUGENHEILKUNDE A. Weiterbildungsstätte (Bezeichnung, Adresse) Bezeichnung der Organisationseinheit,
MehrErhebungsbogen (ambulante Tätigkeit)
Erhebungsbogen (ambulante Tätigkeit) für die Befugnis zur Weiterbildung und Zulassung als Weiterbildungsstätte In der Facharztbezeichnung NEUROLOGIE Anlage 1 Neuantrag Antrag auf Fortschreibung A. Antragsteller/in
MehrAntrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung Palliativmedizin
Landesärztekammer Thüringen Körperschaft des öffentlichen Rechts Postfach 10 07 40 Telefon: 03641 614-123 07707 Jena Fax: 03641 614-129 Internet: www.laek-thueringen.de Email: weiterbildung@laek-thueringen.de
MehrErhebungsbogen (stationär)
Erhebungsbogen (stationär) für die Zulassung als Weiterbildungsstätte zur Weiterbildung in der Facharztkompetenz FRAUENHEILKUNDE UND GEBURTSHILFE A. Weiterbildungsstätte (Bezeichnung, Adresse) Bezeichnung
MehrErhebungsbogen (stationär)
Erhebungsbogen (stationär) für die Zulassung als Weiterbildungsstätte zur Weiterbildung in der Facharztkompetenz INNERE MEDIZIN UND GASTROENTEROLOGIE A. Weiterbildungsstätte (Bezeichnung, Adresse) Bezeichnung
MehrErhebungsbogen (Krankenhaus)
Erhebungsbogen (Krankenhaus) für die Zulassung als Weiterbildungsstätte zur Weiterbildung in der Zusatzbezeichnung SPEZIELLE ORTHOPÄDISCHE CHIRURGIE A. Weiterbildungsstätte (Bezeichnung, Adresse) Bezeichnung
MehrErhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis für
ÄRZTEKAMMER HAMBURG Weidestraße 122 B (Alstercity) 22083 Hamburg Tel.: 20 22 99 264 / 265 Bitte WB-Bezeichnung eintragen: Erhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis für A. UMFANG
MehrErhebungsbogen (stationär)
Erhebungsbogen (stationär) für die Zulassung als Weiterbildungsstätte zur Weiterbildung in der Facharztkompetenz INNERE MEDIZIN UND PNEUMOLOGIE A. Weiterbildungsstätte (Bezeichnung, Adresse) Bezeichnung
MehrErhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis für die Zusatz-Weiterbildung. Palliativmedizin
ÄRZTEKAMMER HAMBURG Weidestraße 122 B (Alstercity) 22083 Hamburg Tel.: 20 22 99-264 / - 265 P R A X I S Erhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis für die Zusatz-Weiterbildung
MehrErhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis für die Zusatz-Weiterbildung. Dermatohistologie
ÄRZTEKAMMER HAMBURG Weidestraße 122 B (Alstercity) 22083 Hamburg Tel.: 20 22 99-264 / - 265 Erhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis für die Zusatz-Weiterbildung Dermatohistologie
MehrErhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis für. Palliativmedizin
Ärztekammer Hamburg Weidestraße 122 B (Alstercity) 22083 Hamburg Tel.: 20 22 99-264 / - 265 Erhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis für KRANKENHAUS Palliativmedizin A. UMFANG
MehrErhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis für die Zusatz-Weiterbildung ANDROLOGIE
ÄRZTEKAMMER HAMBURG Weidestraße 122 B (Alstercity) 22083 Hamburg Tel.: 20 22 99-264 / - 265 Erhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis für die Zusatz-Weiterbildung Praxis ANDROLOGIE
MehrErhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis für die Zusatz-Weiterbildung. Diabetologie. Kinder- und Jugendmedizin
ÄRZTEKAMMER HAMBURG Weidestraße 122 B (Alstercity) 22083 Hamburg Tel.: 20 22 99-264 / - 265 Erhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis für die Zusatz-Weiterbildung KRANKENHAUS
MehrPhysikalische und Rehabilitative Medzin
ÄRZTEKAMMER HAMBURG Weidestraße 122 B (Alstercity) 22083 Hamburg Tel.: 20 22 99-264 / - 265 KRANKENHAUS / PRAXIS Erhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis zum Facharzt für Physikalische
MehrZUSATZ-WEITERBILDUNG PAL L IATIVMEDIZIN
ZUSATZ-WEITERBILDUNG PAL L IATIVMEDIZIN Logbuch zur Dokumentation der Weiterbildung gemäß Weiterbildungsordnung vom 25. Mai 2011 Angaben zur Person: Name, Vorname Geb.-Datum Geburtsort/ggf. -land Weiterbildungsgang:
MehrErhebungsbogen (Krankenhaus)
Erhebungsbogen (Krankenhaus) ÄRZTEKAMMER für die Zulassung als Weiterbildungsstätte zur Weiterbildung in der Zusatzbezeichnung PROKTOLOGIE A. Weiterbildungsstätte (Bezeichnung, Adresse) Bezeichnung der
MehrErhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis im Gebiet. Psychosomatische Medizin und Psychotherapie 1
ÄRZTEKAMMER HAMBURG Weidestraße 122 B (Alstercity) 22083 Hamburg Tel.: 20 22 99-261 / - 264 / - 265 Erhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis im Gebiet Psychosomatische Medizin
MehrAntrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung zum Facharzt für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie
Landesärztekammer Thüringen Körperschaft des öffentlichen Rechts 1 Postfach 10 07 40 Telefon: 03641 614-123 07707 Jena Fax: 03641 614-129 Internet: www.laek-thueringen.de Email: weiterbildung@laek-thueringen.de
MehrÄRZTEKAMMER HAMBURG Weidestraße 122 B (Alstercity) Hamburg Tel.: / P R A X I S
ÄRZTEKAMMER HAMBURG Weidestraße 122 B (Alstercity) 22083 Hamburg Tel.: 20 22 99-264 / - 265 P R A X I S Erhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis im Gebiet Urologie A. UMFANG
MehrErhebungsbogen (Krankenhaus)
Erhebungsbogen (Krankenhaus) für die Zulassung als Weiterbildungsstätte zur Weiterbildung in der Zusatzbezeichnung SPEZIELLE VISZERALCHIRURGIE A. Weiterbildungsstätte (Bezeichnung, Adresse) Bezeichnung
MehrFacharzt für Innere Medizin und Schwerpunkt Angiologie
ÄRZTEKAMMER HAMBURG Weidestraße 122 B (Alstercity) 22083 Hamburg Tel.: 20 22 99-264 / - 265 Praxis Erhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis zum Facharzt für Innere Medizin und
MehrErhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis im Gebiet. Pathologie
ÄRZTEKAMMER HAMBURG Weidestraße 122 B (Alstercity) 22083 Hamburg Tel.: 20 22 99-264 / - 265 P R A X I S Erhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis im Gebiet Pathologie A. UMFANG
MehrErhebungsbogen (Krankenhaus)
Erhebungsbogen (Krankenhaus) für die ÄRZTEKAMMER Zulassung als Weiterbildungsstätte zur Weiterbildung in der Gebietsbezeichnung UROLOGIE A. Weiterbildungsstätte (Bezeichnung, Adresse) Bezeichnung der Organisationseinheit,
MehrRöntgendiagnostik - fachgebunden
ÄRZTEKAMMER HAMBURG Weidestraße 122 B (Alstercity) 22083 Hamburg Tel.: 20 22 99-264 / - 265 Erhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis für die Zusatz-Weiterbildung Röntgendiagnostik
MehrFacharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie
ÄRZTEKAMMER HAMBURG Weidestraße 122 B (Alstercity) 22083 Hamburg Tel.: 20 22 99 264 / 265 Erhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsberechtigung zum Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie
MehrPsychotherapeutische Medizin / VT
ÄRZTEKAMMER HAMBURG Weidestraße 122b (Ebene 13) 22083 Hamburg Tel.: 20 22 99-261 / - 264 / - 265 Erhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsberechtigung im Gebiet Psychotherapeutische
MehrFacharzt für Innere Medizin und Kardiologie
ÄRZTEKAMMER HAMBURG Weidestraße 122 B (Alstercity) 22083 Hamburg Tel.: 20 22 99-264 / - 265 Erhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis zum PRAXIS Facharzt für Innere Medizin und
MehrErhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis im Gebiet. Augenheilkunde
ÄRZTEKAMMER HAMBURG Weidestraße 122 B (Alstercity) 22083 Hamburg Tel.: 20 22 99-264 / - 265 Erhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis im Gebiet Augenheilkunde A. UMFANG DER BEFUGNIS
MehrFacharzt für Innere Medizin und Endokrinologie und. und Diabetologie
ÄRZTEKAMMER HAMBURG Weidestraße 122 B (Alstercity) 22083 Hamburg Tel.: 20 22 99-264 / - 265 Erhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis zum Praxis Facharzt für Innere Medizin und
MehrSpezielle Schmerztherapie
ÄRZTEKAMMER HAMBURG Weidestraße 122 B (Alstercity) 22083 Hamburg Tel.: 20 22 99-264 / - 265 Erhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis für die Zusatz-Weiterbildung P R A X I S
MehrAntrag auf Erwerb einer Befugnis zur Weiterbildung und Antrag auf Zulassung als Weiterbildungsstätte im ambulanten Bereich (B)
Antrag auf Erwerb einer Befugnis zur Weiterbildung und Antrag auf Zulassung als Weiterbildungsstätte im ambulanten Bereich (B) Bitte beachten Sie, alle notwendigen Anlagen den Antragsunterlagen beizufügen.
MehrErhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis für die Zusatz-Weiterbildung. Allergologie
ÄRZTEKAMMER HAMBURG Weidestraße 122 B (Alstercity) 22083 Hamburg Tel.: 20 22 99-264 / - 265 Praxis Erhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis für die Zusatz-Weiterbildung Allergologie
MehrErhebungsbogen. für die. Befugnis zur Weiterbildung im Schwerpunkt NEURORADIOLOGIE
Erhebungsbogen für die Befugnis zur Weiterbildung im Schwerpunkt NEURORADIOLOGIE Anlage 1 Neuantrag Antrag auf Fortschreibung A. Dienststellung und beruflicher Werdegang Einzelheiten des beruflichen Werdegangs
MehrErhebungsbogen. für die. Zulassung als Weiterbildungsstätte zur Weiterbildung in der Gebietsbezeichnung TRANSFUSIONSMEDIZIN
Erhebungsbogen für die Zulassung als Weiterbildungsstätte zur Weiterbildung in der Gebietsbezeichnung TRANSFUSIONSMEDIZIN A. Weiterbildungsstätte (Bezeichnung, Adresse) Bitte Zutreffendes ankreuzen, Mehrfachnennungen
MehrANTRAG AUF ERTEILUNG EINER W EITERBIL DUNGS BEFUGN IS
ANTRAG AUF ERTEILUNG EINER W EITERBIL DUNGS BEFUGN IS Niedergelassene Ärzte ID: (wird von der Ärztekammer ausgefüllt) Basisweiterbildung Facharztkompetenz Schwerpunktkompetenz Zusatz- Weiterbildung (entsprechende
MehrAntrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung Psychotherapie - fachgebunden -
Landesärztekammer Thüringen Körperschaft des öffentlichen Rechts 1 Postfach 10 07 40 Telefon: 03641 614-123 07707 Jena Fax: 03641 614-129 Internet: www.laek-thueringen.de Email: weiterbildung@laek-thueringen.de
MehrHaut- und Geschlechtskrankheiten
ÄRZTEKAMMER HAMBURG Weidestraße 122 B (Alstercity) 22083 Hamburg Tel.: 20 22 99 264 / 265 Erhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis im Gebiet Haut- und Geschlechtskrankheiten
MehrFacharzt für Innere Medizin und Schwerpunkt Rheumatologie
ÄRZTEKAMMER HAMBURG Weidestraße 122 B (Alstercity) 22083 Hamburg Tel.: 20 22 99 264 / 265 PRAXIS Erhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis zum Facharzt für Innere Medizin und
MehrForensische Psychiatrie
ÄRZTEKAMMER HAMBURG Weidestraße 122 B (Alstercity) 22083 Hamburg Tel.: 20 22 99 264 / 265 KRANKENHAUS Erhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis im Schwerpunkt Forensische Psychiatrie
MehrAntrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung im Gebiet Rechtsmedizin
Landesärztekammer Thüringen Körperschaft des öffentlichen Rechts 1 Postfach 10 07 40 Telefon: 03641 614-124 07707 Jena Fax: 03641 614-129 Internet: www.laek-thueringen.de Email: weiterbildung@laek-thueringen.de
MehrHow To Become A Pediatric Pulmonologist
ÄRZTEKAMMER HAMBURG Weidestraße 122 B (Alstercity) 22083 Hamburg Tel.: 20 22 99-264 / - 265 Erhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis für die Zusatz-Weiterbildung Kinder-Pneumologie
MehrErhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis im Schwerpunkt. Neuropädiatrie
ÄRZTEKAMMER HAMBURG Weidestraße 122 B (Alstercity) 22083 Hamburg Tel.: 20 22 99-264 / - 265 PRAXIS Erhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis im Schwerpunkt Neuropädiatrie A.
MehrErhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis für die Zusatz-Weiterbildung. Akupunktur
ÄRZTEKAMMER HAMBURG Weidestraße 122 B (Alstercity) 22083 Hamburg Tel.: 20 22 99 264 / 265 Erhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis für die Zusatz-Weiterbildung Akupunktur A.
MehrDiabetologie - Innere Medizin und Allgemeinmedizin -
ÄRZTEKAMMER HAMBURG Weidestraße 122 B (Alstercity) 22083 Hamburg Tel.: 20 22 99-264 / - 265 Erhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis für die Zusatz-Weiterbildung PRAXIS Diabetologie
MehrErhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis im Gebiet. Radiologie
ÄRZTEKAMMER HAMBURG Weidestraße 122 B (Alstercity) 22083 Hamburg Tel.: 20 22 99-264 / - 265 PRAIS Erhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis im Gebiet Radiologie A. UMFANG DER
MehrErhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsberechtigung im Gebiet. Anästhesiologie
ÄRZTEKAMMER HAMBURG Weidestraße 122 B (Alstercity) 22083 Hamburg Tel.: 20 22 99-264 / - 265 Erhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsberechtigung im Gebiet Anästhesiologie ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
MehrErhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis zum Facharzt für. Visceralchirurgie
ÄRZTEKAMMER HAMBURG Weidestraße 122 B (Alstercity) 22083 Hamburg Tel.: 20 22 99 264 / 265 KRANKENHAUS / PRAXIS Erhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis zum Facharzt für Viszeralchirurgie
MehrErhebungsbogen (stationär)
Erhebungsbogen (stationär) für die Zulassung als Weiterbildungsstätte zur Weiterbildung in der Zusatzbezeichnung INTENSIVMEDIZIN Als Zusatzweiterbildung zum Fachgebiet (bitte ergänzen): A. Weiterbildungsstätte
MehrFacharzt für Innere Medizin und Gastroenterologie - bezogen auf den speziellen Abschnitt der Weiterbildung -
ÄRZTEKAMMER HAMBURG Weidestraße 122 B (Alstercity) 22083 Hamburg Tel.: 20 22 99-264 / - 265 PRAXIS Erhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis Facharzt für Innere Medizin und Gastroenterologie
MehrAntrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung Betriebsmedizin
Landesärztekammer Thüringen Körperschaft des öffentlichen Rechts 1 Postfach 10 07 40 Telefon: 03641 614-123 07707 Jena Fax: 03641 614-129 Internet: www.laek-thueringen.de Email: weiterbildung@laek-thueringen.de
MehrAntrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung zum Facharzt für Humangenetik
Landesärztekammer Thüringen Körperschaft des öffentlichen Rechts 1 Postfach 10 07 40 Telefon: 03641 614-123 07707 Jena Fax: 03641 614-129 Internet: www.laek-thueringen.de Email: weiterbildung@laek-thueringen.de
MehrErhebungsbogen. für die. Befugnis zur Weiterbildung Zulassung als Weiterbildungsstätte in der Facharztkompetenz RADIOLOGIE
Erhebungsbogen für die Befugnis zur Weiterbildung Zulassung als Weiterbildungsstätte in der Facharztkompetenz RADIOLOGIE Anlage 1 Neuantrag Antrag auf Fortschreibung A. Antragsteller/in Einzelheiten des
MehrAntrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung Sportmedizin
Landesärztekammer Thüringen Körperschaft des öffentlichen Rechts - 1 - Postfach 10 07 40 Telefon: 03641 614-123 07707 Jena Fax: 03641 614-129 Internet: www.laek-thueringen.de Email: weiterbildung@laek-thueringen.de
Mehr