Erhebungsbogen. für die. Befugnis zur psychotherapeutischen Weiterbildung

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1 Erhebungsbogen für die Befugnis zur psychotherapeutischen Weiterbildung Anlage 1 Neuantrag Antrag auf Fortschreibung A. Berufliche Tätigkeit Einzelheiten des beruflichen Werdegangs bei einem Neuantrag bitte auf gesondertem Blatt ausführlich angeben Name Vorname Telefon Verhaltenstherapeutisch (VT) Tiefenpsychologische fundierte Psychotherapie (PT) Analytisch (ggf. anderes Verfahren ergänzen) Bitte Zutreffendes ankreuzen, Mehrfachnennungen möglich Niederlassung in Einzelpraxis gegebenenfalls bis: Niedergelassen in Berufsausübungsgemeinschaft mit: angestellt im MVZ in Vollzeit in Teilzeit, mit Wochenstunden Patientenstatistik für das Vorjahr (20 ): 1. Quartal 2. Quartal 3. Quartal 4. Quartal (inkl. Privatpatienten) Nur Psychotherapie - Patienten, die von dem/der Antragsteller/in selbst behandelt wurden! Ich bin damit einverstanden, dass die Richtigkeit meiner Angaben von der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen bestätigt werden. Angestellt in einem nach 108 SGB V zugelassenes Krankenhaus in Vollzeit in Teilzeit, mit: Wochenstunden Lehrtätigkeit an folgender Ausbildungsstätte mit einer KV-Ermächtigung nach 117 SGB V: Bitte übermitteln Sie gegebenenfalls auf einer Anlage aktuelle Angaben zu Art und Umfang der Lehrtätigkeit (optional) Anlage 2 B. Fortbildung/Qualitätssicherung Fortbildung ist für Ärzte gem. Heilberufsgesetz und Berufsordnung verpflichtend. Die Ärztekammer Bremen bietet als Nachweis den Erwerb des Fortbildungszertifikates an. Ist Ihnen das Fortbildungszertifikat bereits erteilt worden ja / nein Teilnahme an qualitätssichernden Maßnahmen (z.b. Qualitätszirkel/Balintgruppen) ja / nein Teilnahme an psychotherapeutischen Kongressen und sonstigen Fortbildungen/Supervisionen: ja / nein Bitte übermitteln Sie eine Aufstellung über Ihre Fortbildungsaktivitäten in den letzten beiden Jahren Psychotherapie - Befugnis - Stand: 7. Februar 2013 Seite 1 von 5

2 Anlage 3 C. Beantragter Weiterbildungsumfang Bitte Zutreffendes ankreuzen, Mehrfachnennungen möglich Theorievermittlung, insbesondere allgemeine und spezielle Neurosenlehre Entwicklungs- und Persönlichkeitspsychologie, Lernpsychologie Tiefenpsychologie, Dynamik von Gruppe und Familie, psychodynamische Aspekte Persönlichkeitsstörungen und Psychosen Suchterkrankungen Alterserkrankungen Wo findet die Theorievermittlung statt? alle Inhalte werden selbst vermittelt gemeinsam mit weiteren Dozenten Bitte ankreuzen und in der Anlage das geplante Curriculum mit allen Dozenten und zeitlicher Struktur übermitteln Supervision Bereits als Supervisor anerkannt Neuantrag, bitte Bescheinigungen beifügen soweit zutreffend: Umfang der eigenen therapeutischen Tätigkeit, über die eigene Supervision, Weiterbildungen zum Supervisor, Tätigkeit als Co-Supervisor, Tätigkeit als Gutachter. Wo findet die Supervision statt? Struktur der angebotenen Supervision: Einzelsupervision, Dauer je Sitzung: Minuten Vorgesehene Frequenz: nach jeder 4. Therapiestunde Abweichende Supervision vorgesehen, bitte in der Anlage detailliert erläutern. Bei Gruppensupervision bitte ein Konzept mit folgenden Angaben einreichen: Gruppengröße, Frequenz und Dauer der Sitzungen, Fortlaufende Gruppe, Wechselnde Teilnehmer, Wie ist sichergestellt, dass jeder Teilnehmer nach jeder 4. Therapiestunde supervidiert wird? Selbsterfahrung Bereits zur Vermittlung der Selbsterfahrung befugt Neuantrag, bitte Bescheinigungen beifügen soweit zutreffend: Nachweise über Umfang der eigenen therapeutischen Tätigkeit, über die eigene Selbsterfahrung, Tätigkeit als Co-Therapeut bei einem Weiterbildungsbefugten Wo findet die Selbsterfahrung statt? Struktur der angebotenen Selbsterfahrung: Einzelselbsterfahrung Dauer je Sitzung: Frequenz: / Monat Gruppenselbsterfahrung Teilnehmerzahl min.: max.: Dauer je Sitzung: Frequenz: / Monat Wenn Blockveranstaltungen bei der Gruppenselbsterfahrung geplant sind, geben Sie bitte die zeitliche Struktur an: Psychotherapie - Befugnis - Stand: 7. Februar 2013 Seite 2 von 5

3 Fallseminar Bereits für Fallseminare weiterbildungsbefugt Neuantrag, bitte Bescheinigungen beifügen soweit zutreffend: Umfang der eigenen therapeutischen Tätigkeit, eigene Supervision, Weiterbildungen zum Supervisor, Tätigkeit als Co-Leiter von Fallseminaren, Tätigkeit als Gutachter. Wo finden die Fallseminare statt? Struktur der angebotenen Fallseminare Teilnehmerzahl min.: max.: Dauer je Sitzung: Frequenz: / Monat Balintgruppenleitung Bereits als Balintgruppenleiter anerkannt Wo finden die Balintgruppen statt? Struktur der angebotenen Balintgruppen Grundsätzlich wird die Befugnis für fortlaufende Balintgruppen erteilt, bei denen wöchentlich maximal zwei Sitzungen stattfinden. Psychotherapie - Befugnis - Stand: 7. Februar 2013 Seite 3 von 5

4 Autogenes Training (AT) Bitte Bescheinigungen beifügen soweit zutreffend über den Erwerb der AT-Qualifikation, therapeutische Anwendung des Verfahrens nach Erwerb der AT-Qualifikation, Supervision durch AT-Dozenten, Tätigkeit als Co-Leiter. Bereits als AT-Dozent anerkannt Wo findet die Vermittlung des AT statt? Progressive Muskelrelaxation (PM) Bitte Bescheinigungen beifügen soweit zutreffend über den Erwerb der PM-Qualifikation, therapeutische Anwendung des Verfahrens nach Erwerb der PM-Qualifikation, Supervision durch PM-Dozenten, Tätigkeit als Co-Leiter. Bereits als PM-Dozent anerkannt Wo findet die Vermittlung des PM statt? Psychotherapie - Befugnis - Stand: 7. Februar 2013 Seite 4 von 5

5 Hypnose Bitte Bescheinigungen beifügen soweit zutreffend über den Erwerb der theoretischen und selbsterfahrungsbezogenen Hypnosequalifikation, die therapeutische Anwendung des Verfahrens, Supervision durch qualifizierten Hypnotherapeuten, Co-Leiter Tätigkeit in Zusammenarbeit mit einem zur Hypnoseweiterbildung befugten Arzt. Bereits zur Hypnose-Weiterbildung befugt Wo findet die Vermittlung die Weiterbildung statt? Befugte Ärzte sind verpflichtet, die Weiterbildung persönlich zu leiten und entsprechend der Weiterbildungsordnung zu gestalten. Sie sind verantwortlich für die korrekte Dokumentation der Weiterbildung. Ich bestätige die Vollständigkeit und Richtigkeit aller Angaben Ort/Datum Unterschrift Anlagen: -1- Beruflicher Werdegang (bei Neuantrag) -2- Aufstellung über Fortbildungsaktivitäten -3- Curriculum -4- ggf. weitere Anlagen Psychotherapie - Befugnis - Stand: 7. Februar 2013 Seite 5 von 5