Erhebungsbogen (stationär)

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1 Erhebungsbogen (stationär) für die Zulassung als Weiterbildungsstätte zur Weiterbildung in der Facharztkompetenz INNERE MEDIZIN A. Weiterbildungsstätte (Bezeichnung, Adresse) Bezeichnung der Organisationseinheit, in der die Weiterbildung stattfindet (z.b.: Medizinische Klinik I): Ärztliche Leitung dieser Organisationseinheit: Als Weiterbildungsstätte für Innere Medizin Die Weiterbildungsbefugnis für Innere Medizin Weiterbilder/in: Name Name bereits zugelassen seit noch nicht zugelassen wird noch beantragt ist vorhanden und gilt noch bis zum B. Statistische Angaben der Organisationseinheit für das Jahr 20 (Vorjahr) Vollstationäre Fallzahl Durchschnittliche Verweildauer (Tage) Bettenzahl Klinische Konsiliartätigkeit ja / nein Wo? Frequenz? /monatlich Aktuelle Bettenzahl zum Zeitpunkt der Antragstellung Wachstation (Intensivüberwachung nach OP) nein / ja, Bettenzahl: Intensivabteilung am Standort vorhanden nein / ja, Bettenzahl: Wenn ja: Genaue Bezeichnung der Intensivabteilung: Welcher/welchen Abteilung/en zugeordnet? Zahl der Beatmungsplätze? Anlage 1 C. Leistungsstatistik der Organisationseinheit des Vorjahres (auszufüllender Vordruck liegt bei) Innere Medizin Zulassung WB-Stätte Stand: 19. September 2013 Seite 1 von 5

2 Anlage 2 D. Diagnosestatistik der Organisationseinheit des Vorjahres nach ICD 10 (selbst zu erstellen) In der Regel die Hauptdiagnose, gegebenenfalls auch Nebendiagnosen, die mit einem relevanten diagnostischen oder therapeutischen Behandlungsaufwand in der Organisationseinheit verbunden waren. Bitte tabellarisch nach Fallzahl ordnen und den Klartext der Diagnose angeben. Es kann auch die umgangssprachliche Bezeichnung übernommen werden, die für den strukturierten Qualitätsbericht angegeben wird. Beschränken Sie sich auf den dreistelligen ICD-Code und auf die maximal 100 häufigsten Diagnosen. Beispiel: ICD-10-Ziffer (3-stellig) Fallzahl Diagnose S52 40 Knochenbruch des Unterarmes ODER S52 40 Fraktur des Unterarmes E. Ambulante Behandlungsmöglichkeiten im Bereich Innere Medizin Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 a SGB V (Unterversorgung)? nein ja (Bitte Kopie der Ermächtigung beifügen) Vertrag nach 116 b SGB V (hochspezialisierte Leistungen)? nein Ja, für folgende Leistungen (ggf. Anlage beifügen) Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V? Andere ambulante Behandlungen (Bitte Abrechnungsgrundlage und Art der erbrachten Leistungen angeben)? Beteiligung des Krankenhauses an der Notfallversorgung am Standort vorhanden?: Notfallambulanz ja / nein Rettungswagen ja / nein F. Personelle Besetzung in der weiterbildenden Organisationseinheit am Standort am (Bitte Bezugszeitraum und Name der Organisationseinheit angeben, z.b.: Medizinischen Klinik am ) Beim Krankenhausträger angestelltes ärztliches Personal Gesamtzahl: Für die Angabe in n bitte Vollzeit- und Teilzeitbeschäftigte zusammenfassen: 3 Kräfte a 50 % = 1,5 Soll Ist Belegärzte Personen Davon Davon Davon Facharztanerkennung für Innere Medizin Ist Personen In internistischer Weiterbildung Ist Freiwillige Angaben über weiteres ärztliches Personal (Drittmittel, Honorarärzte o.ä.) sind hier möglich: Innere Medizin Zulassung WB-Stätte Stand: 19. September 2013 Seite 2 von 5

3 Der Organisationseinheit zugeordnetes (ggf. Stellenanteil angeben) Fachpersonal mit abgeschlossener Ausbildung und Arbeitsvertrag, ohne Praktikanten, bei Bedarf bitte weitere Fachkräfte und anerkannte Weiterbildungen aufführen. Ausbildung in anderen Heilberufen Krankenpfleger/in (dreijährige Ausbildung) Kinderkrankenpfleger und Kinderkrankenpflegerin Physiotherapeut/in Medizinisch-technische/r Radiologieassistent/in Ergotherapeut/in Diätassistent/in Ist in Vollzeitkräften Die links aufgeführten Fachkräfte verfügen über die rechts angegebenen Zusatzqualifikationen: Mit weiteren Anerkannten Fachweiterbildungen Intensivpflege und Anästhesie Hygienefachkraft Nephrologische Pflege Onkologische Pflege/Palliative Care Ist in Vollzeitkräften G. Folgende Geräte stehen der weiterbildenden Organisationseinheit am Standort funktionsfähig zur Verfügung Bitte die spezielle apparative Ausstattung der Abteilung aufführen und ergänzen, gegebenenfalls auf einem zusätzlichen Blatt fortsetzen Angiographiegerät/DSA Beatmungsgeräte, CPAP-Geräte Belastungs-EKG/Ergometrie Computertomograph (CT) Defibrillator Echokardiographiegerät Elektroenzephalographiegerät (EEG) Endosonographiegerät Gastroenterologisches Endoskop Laparoskop Pulsoxymeter Sonographiegerät/Dopplersono-graphiegerät/Duplexsonographiegerät Spirometrie/Lungenfunktionsprüfung Anzahl Baujahr (von/bis) Innere Medizin Zulassung WB-Stätte Stand: 19. September 2013 Seite 3 von 5

4 H) Sonstige Einrichtungen am Standort Strahlentherapie ja / nein Besteht eine Zusammenarbeit mit einer Einrichtung/Abteilung für Palliativmedizin ja / nein Pathologie ja / nein falls nein, wo werden Obduktionen durchgeführt Obduktionsdemonstrationen ja / nein falls ja, wie häufig? Für die Weiterbildung wesentliche, standortübergreifende Kooperationen können hier ergänzt werden: Ich, (bitte Ihren Name eintragen), bestätige die Richtigkeit und Vollständigkeit aller Angaben und beantrage die Zulassung die Verlängerung der Zulassung unseres Hauses als Weiterbildungsstätte für Innere Medizin. Für die Geschäftsführung: Ort/Datum Unterschrift Anlagen: -1- Leistungsstatistik (Vordruck zum Ausfüllen liegt bei) -2- ICD - Diagnosestatistik Innere Medizin Zulassung WB-Stätte Stand: 19. September 2013 Seite 4 von 5

5 Anlage 1 zum Erhebungsbogen INNERE MEDIZIN: Leistungsstatistik der letzten 12 Monate (bzw. des letzten Kalenderjahres) Zeitraum von Zahl der am Standort durchgeführten Untersuchungen und Behandlungen im angegebenen Zeitraum Echokardiographien davon mit Doppler-/Duplexuntersuchungen Bronchoskopien davon mit Broncho-alveolärer LavageAL Ösophago-Gastro-Duodenoskopien davon mit interventionellen Notfallmaßnahmen PEG-Anlage Untere Intestinoskopien davon Proktoskopien mit endoskopischer Blutstillung Punktionen, z.b. an Blase, Pleura, Bauchhöhle, Liquorraum, Leber, Knochenmark einschließlich Knochenstanzen Intensivmedizin Reanimationen Intubationen Beatmungsbehandlungen invasiv nicht-invasiv Hämodynamisches Monitoring Welche Methoden? (bitte mit Anzahl) bis ZVK-Anlagen Defibrillationen Schrittmacherbehandlungen Geriatrisch-diagnostische Verfahren? Palliativmedizinische Versorgung? nein nein Innere Medizin Zulassung WB-Stätte Stand: 19. September 2013 Seite 5 von 5