zur Durchführung und Abrechnung von Leistungen der invasiven Kardiologie (Vereinbarung zur invasiven Kardiologie)

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1 Abteilung Qualitätssicherung Bismarckallee Bad Segeberg Tel.: 04551/ Fax: 04551/ ANTRAG zur Durchführung und Abrechnung von Leistungen der invasiven Kardiologie (Vereinbarung zur invasiven Kardiologie) Ich beantrage hiermit die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung invasiver kardiologischer Untersuchungen in der Hauptbetriebsstätte ja nein und/oder in weiteren Betriebsstätten (siehe Seite 2) ja nein und mache dazu folgende Angaben: Name: Facharzt für: LANR: Privatanschrift Ort: Straße: Telefon: Hauptbetriebsstätte BSNR: Ort: Straße: Telefon:

2 2 Vertragsärztliche Tätigkeit ja nein Vorgesehen ab bzw. tätig seit als (Fachrichtung) Zulassung im Rahmen der Anstellung ja nein Vorgesehen ab bzw. tätig seit als (Fachrichtung) Anträge genehmigungspflichtiger Leistungen für angestellte Ärzte sind vom Leiter des Medizinischen Versorgungszentrums bzw. vom anstellenden Arzt zu stellen. Ermächtigung ja nein zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung Vorgesehen ab bzw. tätig seit als (Fachrichtung) Berufsausübungsgemeinschaft mit Praxisgemeinschaft mit Medizinisches Versorgungszentrum Sonderbedarfszulassung als weitere Betriebsstätten: Nebenbetriebsstätte in Zweigpraxis in Ausgelagerte Praxisstätte in NBSNR: NBSNR. NBSNR:

3 3 Ich beantrage die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Linksherzkatheteruntersuchungen (Nr EBM) und/oder therapeutischen Katheterinterventionen (Nr EBM) und erkläre, die Vereinbarung zur invasiven Kardiologie erhalten und den Inhalt zur Kenntnis genommen zu haben. 1. Fachliche Voraussetzungen ( 4) 1.1 Während der nachstehenden Zeiten war ich ganztägig in der invasiven Kardiologie unter Anleitung tätig: von bis Einrichtung Bitte entsprechende Zeugnisse beifügen (siehe 9 Abs. 1). 1.2 Haben Sie in den letzten 4 Jahren vor Antragstellung selbständig 1000 diagnostische Katheterisierungen des linken Herzens, der Koronararterien und der herznahen großen Gefäße (einschließlich Indikationsstellung und Befundung) unter Anleitung durchgeführt? ja nein Bitte entsprechende Zeugnisse beifügen (siehe 9 Abs. 1). 1.3 Haben Sie in den letzten 3 Jahren vor Antragstellung selbständig 300 therapeutische Katheterinterventionen (einschließlich Indikationsstellung und Befundung) unter Anleitung durchgeführt? Bitte entsprechende Zeugnisse und Dokumentationen beifügen (siehe 9 Abs. 1). 2. Organisatorische Voraussetzungen ( 5) 2.1 Linksherzkatheteruntersuchungen Ist bei der Durchführung gewährleistet, dass mindestens eine medizinische Fachkraft im Katheterraum anwesend ist

4 ein weiterer approbierter Arzt zur unmittelbaren Hilfestellung zur Verfügung steht? Name/n der medizinischen Fachkraft/Fachkräfte nach Verfügt/verfügen diese Fachkraft/Fachkräfte über spezifische Kenntnisse und Erfahrungen in der Intensivmedizin sowie in der Betreuung von Patienten nach der Durchführung von Katheterisierungen Bitte Zeugnisse oder Bescheinigungen beifügen! 2.2 therapeutische Katheterinterventionen Ist bei der Durchführung gewährleistet, dass mindestens eine medizinische Fachkraft im Katheterraum anwesend ist ein weiterer approbierter Arzt zur unmittelbaren Hilfestellung im Katheterlabor zur Verfügung steht? Name der medizinischen Fachkraft/Fachkräfte nach Verfügt/verfügen diese Fachkraft/Fachkräfte über spezifische Kenntnisse und Erfahrungen in der Intensivmedizin sowie in der Betreuung von Patienten nach der Durchführung von Katheterisierungen Bitte Zeugnisse oder Bescheinigungen beifügen! Bitte benennen Sie die nächsterreichbare stationäre Abteilung zur Kardiochirurgie Einrichtung Ort Bestehen mit dieser Einrichtung bindende schriftlich dokumentierte Absprachen zur Übernahme Ihrer Patienten? Wenn ja, bitte in Kopie beifügen! Innerhalb welcher Zeit kann ein Patient in der Regel ab dem Zeitpunkt der Feststellung des Erfordernisses eines kardiochirurgischen Eingriffs (einschließlich Transport) dort versorgt werden? In Minuten. 2.3 Nachbetreuung (2.3.2, nur bei Antrag nach 2.2 auszufüllen!)

5 Wieviele Räumlichkeiten zur Nachbetreuung stehen zur Verfügung?: Wo: Befinden sich diese Räumlichkeiten in räumlicher Nähe zum Katheterlabor? Entfernung: Steht während der Nachbetreuung mindestens eine medizinische Fachkraft nach bzw und ein approbierter Arzt nach bzw zur unmittelbaren Hilfestellung zur Verfügung? Innerhalb welcher Zeit steht bei Komplikationen und Zwischenfällen ein nach dieser Vereinbarung ( 4) qualifizierter Kardiologe zur Verfügung? In Minuten Wird nach einer Linksherzkatheteruntersuchung eine mindestens 4stündige Nachbetreuung gewährleistet? Wenn nein, wie lange: Wird nach einer therapeutischen Katheterintervention der Patient bis zum nächsten Tage und in der Regel 24 Stunden nachbetreut? Wenn nein, wie lange: 2.4 Dokumentation Die Dokumentation nach 5 Abs. 8 der Vereinbarung wird sichergestellt Mir ist bekannt, dass diese von der KVSH im Rahmen der Qualitätssicherung angefordert werden können. 3. Apparative Voraussetzungen ( 6) 3.1 Folgende apparative Mindestanforderungen im Herzkatheterlabor und in der Nachsorgeeinheit werden erfüllt (bitte ankreuzen): a.) Intubationsbesteck und Frischluftbeatmungsgerät (Beatmungsbeutel) b.) Absaugvorrichtung

6 6 c.) Sauerstoffversorgung d.) Defibrillator mit Einkanal-EKG-Schreiber und Oszilloskop e.) Möglichkeit zur Ableitung eines 12-Kanal-Elektrokardiogramms f.) EKG-Monitor und Rufanlage g.) Röntgeneinrichtung mit der Möglichkeit der Dokumentation der Katheterisierung mittels CD-Medical im DICOM-ACC/ESC-Standard 4. Einverständniserklärung Ich bin damit einverstanden, dass die KVSH bei Anfragen über entsprechend qualifizierte Praxen meine Praxisadresse weitergibt. 5. Allgemeines Ich erkläre, - der Kassenärztlichen Vereinigung Schleswig-Holstein alle Änderungen der organisatorischen bzw. apparativen Voraussetzungen anzuzeigen, - mich damit einverstanden, dass die Kardiologie-Kommission ggf. eine Überprüfung der organisatorischen und apparativen Voraussetzungen vor Ort vornehmen kann. 6. Die Erklärung zur invasiven Kardiologie gemäß 115 SGB V Ambulantes Operieren habe ich diesem Antrag unterschrieben als Anlage beigefügt., Ort, Datum Praxisstempel/Unterschrift gilt nur bei angestellten Ärzten im MVZ bzw. in einer Praxis: Unterschrift des ärztlichen Leiters des MVZ bzw. anstellenden Arztes der Praxis bei GmbH Unterschrift des Geschäftsführer des MVZ Unterschrift ausführender, angestellter Arzt