Antrag zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der nuklearmedizinischen Diagnostik und Therapie

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1 KV RLP RZ Trier Postfach Trier Abteilung Qualitätssicherung Fax Telefon Antrag zur Ausführung Abrechnung von Leistungen der nuklearmedizinischen Diagnostik Therapie Vereinbarung zur Strahlendiagnostik therapie gemäß 135 Abs. 2 SGB V I. Angaben zum Leistungserbringer ggf. Titel, Name, Vorname geb. am Wohnungsanschrift (falls die vertragsärztliche Tätigkeit noch nicht aufgenommen wurde) Telefon -Adresse Betriebsstätte (PLZ Ort, Straße, Hausnummer) Telefon Nebenbetriebsstätte (PLZ Ort, Straße, Hausnummer) Telefon weitere Nebenbetriebsstätte Im Bereich der KV RLP tätig ab/seit... LANR (falls bekannt)... Einzelpraxis Berufsausübungsgemeinschaft Ermächtigter Krankenhausarzt Angestellter Arzt KV RLP / SQS-ANTRAG / / APRIL 2017 Seite 1 von 5

2 II. Untersuchungsumfang - Bitte je Betriebsstätte/Nebenbetriebsstätte ausfüllen Ich beantrage folgende nuklearmedizinische Leistungen in der Betriebsstätten-/Nebenbetriebsstätten-Nr.... Ort, Straße, Hausnummer... EBM GOP Teilkörperszintigraphische Untersuchung Ganzkörperszintigraphische Untersuchung Zuschlag zu der Gebührenordnungsposition für Ganzkörperzusatz Quantitative qualitative szintigraphische Untersuchung der Schilddrüse Radiojod-Zweiphasentest Zusatzpauschale Szintigraphische Untersuchung des Herzmuskels (Belastungsuntersuchung) Zusatzpauschale Szintigraphische Untersuchung des Herzmuskels in Ruhe Zusatzpauschale nuklearmedizinische Herzfunktionsdiagnostik (Belastungsuntersuchung) Zusatzpauschale nuklearmedizinische Herzfunktionsdiagnostik Zusatzpauschale Nierenfunktionsdiagnostik mit Bestimmung der seitengetrennten tubulären /oder glomerulären Clearance Zuschlag zu der Gebührenordnungsposition bei interventionellen Maßnahme Zusatzpauschale nuklearmedizinisch-hämatologische Untersuchung Zusatzpauschale nuklearmedizinisch-intestinale Funktionsdiagnostik Zuschlag zu den Gebührenordnungspositionen oder szintigraphische Untersuchung der Extravasalphase im Rahmen einer Mehrphasenszintigraphie Zuschlag zu den Gebührenordnungspositionen oder für die sequentielle Aufnahmetechnik Zuschlag für die Einkopf-Single-Photon-Emissions-Computer-Tomographie (SPECT) Zuschlag für die Zwei- oder Mehrkopf-Singl-Photonen-Emissions- Computertomographie (SPECT) Radiojodtherapie von Schilddrüsenerkrankungen Zusatzpauschale Radiosynoviorthese an einem kleinen Gelenk oder Anwendung von offenen Radionukliden in vorgeformten Körperhöhlen Zusatzpauschale Radionuklidtherapie von Knochenmetastasen, blutbildende Organe, Geschwülste /oder Geschwulstmetastasen Zusatzpauschale Radiosynoviorthese an großen oder mittleren Gelenken KV RLP / SQS-ANTRAG / / APRIL 2017 Seite 2 von 5

3 III. Fachliche Anforderungen Die Berechtigung zur Ausführung Abrechnung von Leistungen der nuklearmedizinischen Diagnostik Therapie wurde bereits von einer anderen Kassenärztlichen Vereinigung erteilt: ja (bitte Bescheid beifügen) nein Falls ja. Wurde diese Berechtigung bislang zurückgenommen, zurückgegeben oder widerrufen? ja nein 1. in-vivo-diagnostik 1.1 Ich bin zum Führen der Gebietsbezeichnung Facharzt für Nuklearmedizin besitze die Fachke nach 30 der Strahlenschutzverordnung Oder 1.2 Ich war in der nuklearmedizinischen in-vivo-diagnostik unter der Leitung eines zur Weiterbildung entsprechend ermächtigten Arztes tätig habe ausreichende Kenntnisse erworben 2. in-vitro-diagnostik besitze die Fachke nach 30 der Strahlenschutzverordnung, sofern die Fachke vor mehr als 5 Jahren erworben wurde ist der Nachweis über die 2.1 Ich bin zum Führen der Gebietsbezeichnung Facharzt für Nuklearmedizin besitze die Fachke nach 30 der Strahlenschutzverordnung, sofern die Fachke vor mehr als 5 Jahren erworben wurde ist der Nachweis über die Oder 2.2 Ich war mindestens 3 Monate ständig in der nuklearmedizinischen in-vitro- Diagnostik unter der Leitung eines zur Weiterbildung entsprechend ermächtigten Arztes tätig besitze die Fachke nach 30 der Strahlenschutzverordnung, sofern die Fachke vor mehr als 5 Jahren erworben wurde ist der Nachweis über die KV RLP / SQS-ANTRAG / / APRIL 2017 Seite 3 von 5

4 3. Radiosynoviorthese oder Therapie mit offenen Radionukliden 3.1 Ich bin zum Führen der Gebietsbezeichnung Facharzt für Nuklearmedizin besitze die Fachke nach 30 der Strahlenschutzverordnung, sofern die Fachke vor mehr als 5 Jahren erworben wurde ist der Nachweis über die Bitte Urken sowie Zeugnisse usw. beifügen, sofern diese der KV RLP noch nicht vorliegen. Wird die fachliche Befähigung in dem beantragten Untersuchungsgebiet nicht innerhalb einer Weiterbildung für eine Facharztanerkennung, für die die maßgebende Weiterbildungsordnung den Erwerb eingehender Kenntnisse, Erfahrungen Fertigkeiten in dieser Therapie vorsieht, nachgewiesen, darf die Genehmigung zur Ausführung Abrechnung der nuklearmedizinischen in-vivo-diagnostik nur nach erfolgreicher Teilnahme an einem Kolloquium erteilt werden. IV. Allgemeines Nuklearmedizinische Leistungen dürfen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erst ab dem Zeitpunkt abgerechnet werden, ab dem hierfür die erforderliche Genehmigung erteilt wurde. Für Ärzte, die eine Ermächtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung beantragt haben, wird eine Genehmigung zur Ausführung Abrechnung von Leistungen der nuklearmedizinischen Diagnostik Therapie nur im Rahmen des ausgesprochenen Ermächtigungsumfanges wirksam. Antrag auf Budgeterhöhung Für den Fall, dass mein vorstehender Antrag genehmigt wird es durch diese neue Genehmigung in der Honorarabrechnung zu einer Budgetüberschreitung kommt, stelle ich hiermit einen Antrag auf Erhöhung des Budgets für die Mengenbegrenzung (PZ Vorjahr) aufgr der neuen Genehmigung. Der Antrag gilt erstmals für das Quartal, in dem die Genehmigung erteilt wurde für die drei Folgequartale. Bei fehlendem Bedarf den Absatz bitte streichen. Fragen r um den Antrag auf Budgeterhöhung werden Ihnen unter der Durchwahl beantwortet. Aufgr von 14 Abs. 4 der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik -therapie dürfen Genehmigungen für die Ausführung Abrechnung von nuklearmedizinischen Leistungen nur erteilt werden, wenn der Antragsteller sein Einverständnis zur Durchführung einer Überprüfung seiner in Betrieb befindlichen Einrichtung mit den Bestimmungen der Anlage II der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik -therapie durch die von der KV RLP beauftragten Kommission erklärt. Ich erkläre mein Einverständnis zur Durchführung einer solchen Überprüfung. KV RLP / SQS-ANTRAG / / APRIL 2017 Seite 4 von 5

5 Der/Die Unterzeichner versichern die Richtigkeit der vorstehend gemachten Angaben: Unterschrift/Stempel des ausführenden Arztes Unterschrift/Stempel des Vertragsarztes bzw. der abrechnenden Stelle (anstellender Vertragsarzt, MVZ, Institut) Sofern die apparative Einrichtung eines Krankenhauses, Medizinischen Versorgungszentrums, Institut oder einer Vertragsarztpraxis genutzt wird, bitten wir Sie dies mit Unterschrift Stempel bestätigen zu lassen. Unterschrift/Stempel Krankenhaus Unterschrift/Stempel MVZ, Institut Unterschrift/Stempel des anstellenden Vertragsarztes KV RLP / SQS-ANTRAG / / APRIL 2017 Seite 5 von 5