Antrag auf Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Dünndarm-Kapselendoskopie

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1 Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6A Berlin Praxisstempel Telefon (030) , Fax (030) Antrag auf Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Dünndarm-Kapselendoskopie gemäß der Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V für die Dünndarm-Kapselendoskopie zur Abklärung obskurer gastrointestinaler Blutungen - in Kraft getreten am Name des Antragstellers: Betriebsstättennummer (BSNR): Die Antragstellung erfolgt: für mich für den angestellten Arzt/ Job-Sharer (nicht Zutreffendes bitte streichen) (Name des Arztes) Niedergelassener Arzt in Einzelpraxis Berufsausübungsgemeinschaft MVZ ÜBAG Sonstige Angestellter Arzt in Einzelpraxis Berufsausübungsgemeinschaft MVZ ÜBAG Sonstige Ich bin am Krankenhaus ermächtigter Arzt (Name des Krankenhauses) Lebenslange Arztnummer (LANR): (wenn vorhanden) Telefon (tagsüber): Adresse Stand:

2 Hiermit beantrage ich für mich bzw. für den angegebenen angestellten Arzt nach der o.g. Vereinbarung die Genehmigung für die und/oder 1. Applikation von Dünndarm-Kapselendoskopien nach der Gebührenordnungsposition EBM bei Erwachsenen EBM bei Kindern 2. Auswertung von Dünndarm-Kapselendoskopien nach der Gebührenordnungsposition EBM bei Erwachsenen EBM bei Kindern Qualifikation (gemäß 3 Abs. 1 Nr. 1 der Qualitätssicherungsvereinbarung Dünndarm-Kapselendoskopie) 1. Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung Innere Medizin und Gastroenterologie O D E R 2. Berechtigung zum Führen der Facharztbezeichnung Kinder- und Jugendmedizin und der Zusatzbezeichnung Kinder-Gastroenterologie (Die Vorlage der Urkunde ist entbehrlich, wenn eine Eintragung mit der entsprechenden Gebietsbezeichnung und der entsprechenden Zusatzbezeichnung im Arztregister der KV Berlin vorliegt) Nachweis der fachlichen Befähigung des Arztes (gemäß 3 Abs. 1 Nr. 2 der Qualitätssicherungsvereinbarung Dünndarm-Kapselendoskopie) 3. Nachweis über die selbständige Indikationsstellung und Applikation von 5 Kapseln zur Dünndarm-Kapselendoskopie-Untersuchung, ggf. unter Anleitung, innerhalb von einem Jahr vor Antragstellung der Genehmigung U N D 4. von applizierenden Ärzten ( 3 Abs. 2): Nachweis über den Erwerb von Erfahrungen in der Auswertung von Dünndarm-Kapselendoskopien durch selbständig durchgeführte Auswertungen unter Anleitung eines zur Weiterbildung befugten Facharztes Stand:

3 oder Nachweis über die Teilnahme an einem anerkannten Kapselendoskopiekurs (Teilnahmebescheinigung ist beigefügt) U N D 5. von auswertenden Ärzten ( 3 Abs. 3): Nachweis über Auswertungen von mind. 25 Dünndarm-Kapselendoskopie- Untersuchungen unter Anleitung eines zur Weiterbildung befugten Facharztes Praxisausstattung 1. Anforderungen an die apparative Ausstattung: Hiermit versichere ich, dass folgende Anforderungen an die Kapselendoskopie- Systeme gemäß 4 der o.g. Vereinbarung erfüllt werden: a) Das verwendete Kapselendoskopie-System verfügt über eine CE-Kennzeichnung. b) Die Komponenten des verwendeten Dünndarm-Kapselendoskopie- Systems (Untersuchungskapsel, Aufzeichnungsgerät und Auswertungs- einheit) sind aufeinander abgestimmt. c) Die verwendete Untersuchungskapsel hat eine Betriebsdauer von mind. 8 Std. nach Aktivierung. d) Die verwendete Untersuchungskapsel verfügt über die Möglichkeit der Bilderstellung mit einer Frequenz von mind. 2 Bildern pro Sekunde. e) Die verwendete Untersuchungskapsel verfügt über Möglichkeit der Abbildung eines Sichtfeldes von mind. 145 Grad. f) Die verwendete Untersuchungskapsel verfügt über einen Schärfenbereich von 0 bis 20 mm. g) Die verwendete Untersuchungskapsel verfügt über die Möglichkeit der Abgrenzbarkeit von Strukturen von 0,1 mm oder kleiner durch eine ent- sprechende Auflösung. h) Die Darstellbarkeit der Kapsel in bildgebenden Verfahren ist gewährleistet. i) Das Aufzeichnungsgerät hat eine Betriebsdauer von mind. 8 Std., mind. aber die gleiche Dauer wie die zugehörige zu verwendende Kapsel; die Passagezeit wird durch das Gerät protokolliert. Stand:

4 j) Die von den Herstellern definierten technischen Anforderungen an die für die Auswertungen verwendete Auswertungseinheit (Hard- und Software) werden erfüllt. k) Die Auswertungseinheit erfüllt technisch die Voraussetzungen für eine Archivierung entsprechend der vorgegebenen Aufbewahrungs- fristen gemäß 7 Abs. 5 a.a.o. l) Die Untersuchungsaufzeichnung ist einschl. enthaltener Zeitmarker in Teilen und insgesamt aus der Auswertungseinheit auf andere Medien exportierbar. Ein Herstellernachweis ist diesem Antrag beigefügt ( 9 Abs. 5 a.a.o.) 2. Anforderungen an die organisatorischen Praxisgegebenheiten: Hiermit versichere ich, dass folgende organisatorischen Voraussetzungen gemäß 5 der o.g. Vereinbarung erfüllt werden: a) Der Patient ist gemäß der Vorgaben von 5 Abs. 1 Nr. 1 aufzuklären. b) Eine Positionskontrolle der Kapsel durch Echtzeitüberwachung ist durch- führbar. c) Es ist gewährleistet, eine endoskopische Positionierung der Kapsel ins Duodenum vorzunehmen. d) Der die Untersuchung durchführende Arzt ist für den Patienten mind. für 8 Std. nach Applikation bzw. Positionierung der Kapsel erreichbar; entsprechende Kontaktdaten werden dem Patienten gegeben. Verpflichtungserklärung Hiermit verpflichte ich mich, dass ich bzw. der angestellte Arzt die Anforderungen an die Dokumentation gemäß 7 der Qualitätssicherungsvereinbarung Dünndarm- Kapselendoskopie erfülle/erfüllt. Insbesondere verpflichte ich mich bzw. der angestellte Arzt verpflichtet sich, die ärztlichen Dokumentationen auf Verlangen zur Überprüfung der Vollständigkeit und der Nachvollziehbarkeit der KV vorzulegen ( 7 Abs. 6 a.a.o.), als applizierender Arzt für alle Dünndarm-Kapselendoskopien eine zusammenfassende Jahresstatistik mit den in 8 a.a.o. aufgeführten Angaben zu erstellen ( 8 Abs. 1 a.a.o.), Stand:

5 die Datenübertragung der Angaben für die Jahresstatistik in einem elektronischen Dokumentationsverfahren gemäß Anlage 1 der Qualitätssicherungsvereinbarung Dünndarm-Kapselendoskopie jeweils bis zum 31. März des Folgejahres bei der KBV einzureichen ( 8 Abs. 2 a.a.o.). Einverständniserklärung zur Praxisbegehung (gemäß 9 Absatz 7 der Qualitätssicherungsvereinbarung Dünndarm-Kapselendoskopie) Hiermit erkläre ich mein Einverständnis, dass die zuständige Qualitätssicherungskommission der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin die Erfüllung der apparativen und organisatorischen Anforderungen gemäß 4 und 5 der Qualitätssicherungsvereinbarung Dünndarm-Kapselendoskopie in meiner/unserer Praxis überprüfen kann. JA NEIN Mir ist bekannt, dass die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Dünndarm- Kapselendoskopie in der vertragsärztlichen Versorgung erst nach Erteilung der Genehmigung durch die KV Berlin zulässig ist. Ich versichere die Richtigkeit der Angaben. Berlin, den Unterschrift des Antragstellers ggf. Unterschrift des Leiters (Einrichtung/MVZ) Stand: