Die Anzeige erfolgt für mich persönlich (nicht für Angestellte) Name, Vorname. Fachrichtung. Die Anzeige erfolgt für eine(n) Angestellte(n)

Transkript

1 Erweiterter Landesausschuss der Ärzte, der Krankenhäuser und der Krankenkassen in der Freien und Hansestadt Hamburg Geschäftsstelle Heidenkampsweg Hamburg Arztstempel/Krankenhausstempel Nachweis der fachlichen Befähigung für die Erbringung von ultraschalldiagnostischen Leistungen im Rahmen der ASV gastrointestinale Tumoren und Tumoren der Bauchhöhle Die Anzeige erfolgt für mich persönlich (nicht für Angestellte) Name, Vorname Fachrichtung Die Anzeige erfolgt für eine(n) Angestellte(n) Name, Vorname des/der Anzeigenden Fachrichtung Name, Vorname des/der Angestellten Fachrichtung Die Leistungen werden an folgendem Tätigkeitsort durchgeführt: Angabe der Anschrift: Straße, Haus-Nr., PLZ Stand: Seite 1 von 6

2 Leistungen die im Rahmen der ASV erbracht werden sollen B-Mode-Verfahren Gesichtsweichteile und Weichteile des Halses (einschl. Speicheldrüsen) AB 3.2 (GOP 33011) Schilddrüse AB 3.3 (GOP33012) Thoraxorgane (ohne Herz transkutan) AB 5.1 (GOP 33040) transkavitär (GOP 33090) Abdomen und Retroperitoneum (einschl. Nieren) transkutan AB 7.1 (GOP 33042) transkavitär (Rektum) AB 7.2 (GOP 33090) transkavitär (Magen-Darm) AB 7.3 (GOP 33090) Urogenitalorgane (ohne weibliche Genitalorgane) transkutan AB 8.1 (GOP 33043) transkavitär (GOP 33090) Weibliche Genitalorgane AB 8.3 (33044) Bewegungsorgane (Sehnen, Muskel, Bursae) AB 10.1 (GOP 33050) Sonographie weiterer Organe/Organteile (GOP 33081): Echokardiographie ( B-/ M-Mode-Verfahren) (GOP 33020) Jugendliche / transthorakal AB 4.1 Jugendliche / transoesophageal AB 4.2 Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder,, Jugendliche transthorakal AB 4.3 Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder,, Jugendliche transoesophageal - AB 4.4 Stand: Seite 2 von 6

3 Doppler-Echokardiographie (GOP 33021/33022) (PW- und/oder CW-Doppler- Verfahren und Duplex-Verfahren mittels Farbcodierung) Jugendliche / transthorakal AB 21.1 Jugendliche / transoesophageal AB 21.2 Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder,, Jugendliche transthorakal AB 21.3 Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder,, Jugendliche - transoesophageal - AB 21.4 Belastungs-Echokardiographie (GOP 33030, 33031) Jugendliche / AB 4.5 Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder,, Jugendliche AB 4.6 Die Praxis verfügt über die Möglichkeit eines Kippliege-Ergometers Ja Nein Gefäßdiagnostik B-Mode-Verfahren Venen der Extremitäten (GOP 33076) AB 11.1 AB 11.1 CW-Doppler-Verfahren Extrakranielle hirnversorgende Gefäße (GOP 33060) AB 20.1 AB 20.1 Extremitätenver- und entsorgende Gefäße (GOP 33061) AB 20.2 AB 20.2 Gefäße des männlichen Genitalsystems (GOP 33062) AB 20.4 PW-Doppler-Verfahren * Intrakranielle hirnversorgende Gefäße (GOP 33063) AB 20.5 AB 20.5 Gefäße des männlichen Genitalsystems (GOP 33064) AB 20.4 Stand: Seite 3 von 6

4 Duplex-Verfahren * Extrakranielle hirnversorgende Gefäße (GOP 33070) AB 20.6 AB 20.6 Intrakranielle hirnversorgende Gefäße (GOP 33071) AB 20.7 AB 20.7 Extremitätenver- und entsorgende Gefäße (GOP 33072) AB 20.8 AB 20.8 Abdominelle und retroperitoneale Gefäße sowie Mediastinum (GOP 33073) AB AB Gefäße des weiblichen Genitalsystems (GOP 33074) - AB AB Qualifikationsnachweise sind der Anzeige beizufügen Facharzturkunde Zeugnisse / Bescheinigungen über die selbständigen unter Anleitung durchgeführten Ultraschalluntersuchungen nach Anlage I der Ultraschall-Vereinbarung. und/oder Erwerb der fachlichen Befähigung durch Ultraschallkurse Zertifikate über die erfolgreiche Teilnahme an einem vollständigen Kurssystem: Grundkurs Aufbaukurs Abschlusskurs Apparative Ausstattung für Vertragsärzte Gerätenutzung in der Praxis / dem MVZ / dem Krankenhaus Das Gerät ist der KV Hamburg bereits gemeldet. Betriebstätte (Adresse o. BSNR): Gerätebezeichnung (Hersteller, Bj.): Das Gerät ist der KV Hamburg noch nicht gemeldet. Als Nachweis zur Erfüllung der Anforderungen an die apparative Ausstattung ist ein Gerätenachweis, ausgefüllt von der betreuenden Gerätefirma mit den erforderlichen technischen Angaben, beizufügen. Stand: Seite 4 von 6

5 Gerätenutzung in einem ausgelagerten Praxisteil Der ausgelagerte Praxisteil und das genutzte Gerät sind der KV Hamburg bereits gemeldet. Betriebstätte (Adresse o. BSNR): Gerätebezeichnung (Hersteller, Bj.): Ich möchte das Gerät in einem ausgelagerten Praxisteil nutzen. (Zusätzlich ist das Antragsformular Anzeige eines ausgelagerten Praxisteils auszufüllen) Das Gerät ist der KV Hamburg noch nicht gemeldet. Als Nachweis zur Erfüllung der Anforderungen an die apparative Ausstattung ist ein Gerätenachweis, ausgefüllt von der betreuenden Gerätefirma mit den erforderlichen technischen Angaben, beizufügen. Gerätenutzung in einer Apparategemeinschaft Es besteht eine Apparategemeinschaft mit der Praxis / dem MVZ / dem Krankenhaus: Adresse: Eigentümer des Gerätes: Eine von allen Teilnehmern unterschriebene Erklärung über die gemeinsame Gerätenutzung ist dem Antrag beizufügen. Nachweis der technischen Leistungsfähigkeit des Ultraschallsystems (Abnahmeprüfung) Eine aktuelle Bilddokumentation der jeweiligen Anwendungsklasse (AK) (nicht älter als 3 Monate) ist dem Antrag beigefügt. (Nur für B-Modus erforderlich.) Apparative Ausstattung für Krankenhausärzte Als Nachweis zur Erfüllung der Anforderungen an die apparative Ausstattung ist ein Gerätenachweis, ausgefüllt von der betreuenden Gerätefirma mit den erforderlichen technischen Angaben, beizufügen. Nachweis der technischen Leistungsfähigkeit des Ultraschallsystems (Abnahmeprüfung) Eine aktuelle Bilddokumentation der jeweiligen Anwendungsklasse (AK) (nicht älter als 3 Monate) ist der Anzeige beigefügt. (Nur für B-Modus erforderlich.) Stand: Seite 5 von 6

6 Rechtlicher Hintergrund Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik (Ultraschall-Vereinbarung) Ich versichere die Richtigkeit meiner Angaben: Datum Unterschrift Anzeigende/r Datum Unterschrift Angestellte/r Stand: Seite 6 von 6