Qualitätssicherungsmaßnahmen im Mammographie-Screening

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1 Qualitätssicherungsmaßnahmen im Mammographie-Screening 1. Der programmverantwortliche Arzt 1.1. Übermittlung der Daten zur Überprüfung der Dedektionsraten an das Referenzzentrum in 3-monatigen Abstand 1.2. Kollegiale Fachgespräche im Referenzzentrum einmal jährlich Rechtsgrundlage: 15 Abs. 2 Anlage 9.2 BMV-Ä/EKV Inhalt der QS-Maßnahme (zusammenfassend) Der PVA teilt dem Referenzzentrum in Abständen von 3 Monaten Daten zur internen Qualitätssicherung mit, z.b. Anteil der Frauen, die zur Abklärungsdiagnostik eingeladen wurden, Anteil der positiven Befunde, Verhältnis der Stanzbiopsien mit malignem und benignem Befund. Der PVA ist verpflichtet, die Ergebnisse einmal im Jahr im Rahmen eines kollegialen Fachgesprächs mit dem Referenzzentrum zu beraten. Die Ergebnisse sind zu dokumentieren und der KV in jährlichen Abständen vorzulegen Überprüfung der Diagnostischen Bildqualität von erstelllten Screening- Mammographie-Aufnahmen Rechtsgrundlage: 24 Abs.3a sowie Anhang 3 BMV-Ä/EKV KrebsfrüherkennungsRL, Abschnitt B 4, k) Abs. 2 Inhalt der QS-Maßnahme (zusammenfassend) Auswahl und Anforderung von allen erstellten Screening-Mammographieaufnahmen von 20 Frauen jedes PVA durch die KV in jährlichen Abständen; Weiterleitung zur Prüfung an das Referenzzentrum. Die Bescheiderteilung erfolgt durch die KV Berlin. Notwendige Prüfung durch die KV Berlin und Prozessschritte (Einzelheiten vgl. Anhang 3 der Anlage 9.2 BMV-Ä/EKV) o Die KV fordert in jährlichen Abständen vom PVA alle erstellten Screening- Mammographieaufnahmen von 20 Frauen aufgrund der Abrechnungsunterlagen an. Weiterhin wird eine Aufstellung aller im Kalenderjahr wg. mangelhafter Bildqualität wiederholter Aufnahmen vom PVA angefordert. Die erstmalige Anforderung erfolgt innerhalb von 6 Monaten nach Beginn der Übernahme des VA; die Wiederholung erfolgt spätestens 12 Monate nach der erfolgreichen Teilnahme an der letzten Prüfung. Der PVA übersendet die angeforderten Aufnahmen innerhalb von 4 Wochen an die KV. o Die KV wählt die Screening-Mammographieaufnahmen anhand der Abrechnungsunterlagen unter Angabe des Namens der Frau und des Datums der Mammographie aus. Der Zeitraum zwischen der Anforderung der Screening- Aufnahmen und dem Datum der Screening-Mammographie soll 4 Monate nicht überschreiten. Die KV übermittelt die vom PVA zur Verfügung gestellten Aufnahmen in anonymisierter Form (bezogen auf die Teilnehmerin) an das Referenzzentrum innerhalb von 4 Wochen o Die Beurteilung der Aufnahmen erfolgt durch das Referenzzentrum. Das Referenzzentrum richtet dazu eine Kommission ein (Leiter des Referenzzentrums und zwei PVA; Vertreter der KV und der Kooperationsgemeinschaft haben Gelegenheit zur Teilnahme an den Sitzungen).

2 o Die Beurteilung erfolgt nach 3 Stufen (I-Regelgerecht, II-Eingeschränkt, III- Unzureichend) o Das Referenzzentrum teilt der KV die Ergebnisse innerhalb von 4 Wochen mit (Anforderungen gelten als erfüllt, wenn nicht mehr als 24 Beurteilungen der Stufe II und nicht mehr als eine Beurteilung mit der Stufe III erfolgt ist). o Bei Nichterfüllen der Anforderungen muss der Arzt nach 6 bzw. 3 Monaten an einer erneuten Überprüfung der diagnostischen Bildqualität teilnehmen; bei erneutem Nichterfüllen der Voraussetzungen wird die Genehmigung durch die KV widerrufen o Das Ergebnis der Überprüfung wird dem Arzt durch die KV innerhalb von 4 Wochen mitgeteilt 1.4. Verfahren zur Selbstüberprüfung der diagnostischen Bildqualität von Screening- Mammographieaufnahmen Rechtsgrundlage: 24 Abs. 3b, Anhang 4 Anlage 9.2 BMV-Ä/EKV Inhalt der QS-Maßnahme (zusammenfassend) Identifizieren und Abstellen aller im Rahmen der Konsensuskonferenz festgestellten Mängel in der diagnostischen Bildqualität und deren Ursachen, Führen von Statistiken und Beurteilung der Aufnahmen der radiologischen Fachkräfte bezogen auf die diagnostische Bildqualität. Verpflichtung, mindestens alle 6 Monate eine Beurteilung der Screening- Mammographieaufnahmen von 25 Frauen durchzuführen, die durch die jeweilige radiolog. Fachkraft erstellt worden sind, im Hinblick auf die diagnostische Bildqualität. Dokumentation der Ergebnisse einschließlich der daraus gezogenen Folgerungen. Beratung der Statistik und der Ergebnisse der Beurteilungen im kollegialen Fachgespräch mit dem Referenzzentrum mindestens einmal jährlich. Verpflichtung zur Vorlage der Dokumentation des kollegialen Fachgesprächs im Referenzzentrum einmal jährlich bei der KV Teilnahme der radiologischen Fachkräfte an Fortbildungsveranstaltungen Rechtsgrundlage: 24 Abs. 3 c Anlage 9.2 BMV-Ä/EKV Teilnahme der radiologischen Fachkräfte an von der Kooperationsgemeinschaft anerkannten Fortbildungsveranstaltungen von mindestens acht Stunden Dauer innerhalb von jeweils zwei Kalenderjahren Mindest-Fallzahlen Befundung Rechtsgrundlage: 24 Abs. 3d Anlage 9.2 BMV-Ä/EKV Befundung von Screening-Mammographieaufnahmen von mindestens 5000 Frauen innerhalb von 12 Monaten. Auf Antrag des Arztes ist eine Verschiebung um 3 Monate möglich (Fälle aus Konsensuskonferenzen und Supervision werden anerkannt)

3 1.7. Fallsammlung Rechtsgrundlage: 24 Abs. 3e Anlage 9.2 BMV-Ä/EKV, siehe auch Rundschreiben der KBV vom Erfolgreiche Teilnahme an der Beurteilung einer Fallsammlung von Screening- Mammographieaufnahmen in jährlichen Abständen 1.8. Ultraschalldiagnostik Rechtsgrundlage 26 Abs. 2 Anlage 9.2 BMV-Ä/EKV PVA müssen die selbständige Durchführung von mindestens 30 Ultraschalluntersuchungen innerhalb eines Zeitraums von 12 Monaten im Rahmen des Mammographie-Screenings nachweisen. Bei mindestens fünf dieser Untersuchungen muss nachträglich die Diagnose eines Karzinoms gestellt sein Biopsien unter Ultraschall - Fallzahlen Rechtsgrundlage 27 Abs. 2a Anlage 9.2 BMV-Ä/EKV PVA müssen die selbständige Durchführung von mindestens 30 Stanzbiopsiein unter Ultraschallkontrolle innerhalb eines Zeitraums von 12 Monaten im Rahmen des Mammographie-Screenings nachweisen Biopsie unter Ultraschall - Selbstüberprüfung Rechtsgrundlage: 27 Abs. 2b Anlage 9.2 BMV-Ä/EKV Der PVA ist verpflichtet, eine Statistik über Anzahl und Anteil der durchgeführten Biopsien zu führen, bei denen in den Fallkonferenzen festgestellt wurde, dass zwischen den Auffälligkeiten in den Bilddokumentationen und den histopathologischen Befunden keine ausreichende Korrelation besteht. Diese Statistik ist mindestens einmal im Jahr im Rahmen eines kollegialen Fachgesprächs mit dem Referenzzentrum zu beraten. Die Ergebnisse sind zu dokumentieren und der KV in jährlichen Abständen vorzulegen Biopsien unter Röntgen - Fallzahlen Rechtsgrundlage 27 Abs. 4a Anlage 9.2 BMV-Ä/EKV PVA müssen die selbständige Durchführung von mindestens 20 Stanzbiopsien unter Röntgen innerhalb eines Zeitraums von 12 Monaten im Rahmen des Mammographie- Screenings nachweisen.

4 1.12. Biopsie unter Röntgen - Selbstüberprüfung Rechtsgrundlage: 27 Abs. 4b Anlage 9.2 BMV-Ä/EKV Der Arzt ist verpflichtet, eine Statistik über Anzahl und Anteil der durchgeführten Biopsien zu führen, bei denen in den Fallkonferenzen festgestellt wurde, dass zwischen den Auffälligkeiten in den Bilddokumentationen und den histopathologischen Befunden keine ausreichende Korrelation besteht. Diese Statistik ist mindestens einmal im Jahr im Rahmen eines kollegialen Fachgesprächs mit dem Programmverantwortlichen Arzt zu beraten. Die Ergebnisse sind zu dokumentieren und der KV in jährlichen Abständen vorzulegen. 2. Befunder 2.1. Mindest-Fallzahlen-Befundung Ärzte, denen eine befristete Genehmigung erteilt wurde: Befundung von Screening- Mammographieaufnahmen von mindestens 5000 Frauen innerhalb von 12 Monaten. (Verschiebung des Nachweises auf Antrag des Arztes um 3 Monate möglich) Teilnahme an Fortbildungsveranstaltungen Rechtsgrundlage: 25 Abs. 4b Anlage 9.2 BMV-Ä/EKV Teilnahme an von der Kooperationsgemeinschaft anerkannten Fortbildungsveranstaltungen von mindestens 15 Stunden Dauer innerhalb von jeweils höchstens zwei Kalenderjahren 2.3. Teilnahme an Konsensuskonferenzen Rechtsgrundlage: 25 Abs. 4c Anlage 9.2 BMV-Ä/EKV Regelmäßige Teilnahme an den vorgeschriebenen Konsensuskonferenzen 2.4. Teilnahme am Verfahren zur Selbstüberprüfung (Kollegiale Fachgespräche Befunder) Rechtsgrundlage: 25 Abs. 4d Anlage 9.2 BMV-Ä/EKV Dem befundenden Arzt wird der Anteil der entdeckten Karzinome, falsch-positive und falschnegative Befundungen bezogen auf das Ergebnis der Konsensuskonferenz in Abständen von 6 Monaten durch den PVA mitgeteilt. Diese Ergebnisse werden einmal im Jahr im Rahmen eines kollegialen Fachgesprächs vom PVA dokumentiert und der KV in jährlichen Abständen vorgelegt Fallsammlung Rechtsgrundlage: 25 Abs. 4d Nr. 2 Anlage 9.2 BMV-Ä/EKV, siehe auch Rundschreiben der KBV vom

5 Erfolgreiche Teilnahme an der Beurteilung einer Fallsammlung von Screening- Mammographieaufnahmen in jährlichen Abständen 3. Biopsie unter Röntgen 3.1. Biopsien unter Röntgen Fallzahlen Rechtsgrundlage 27 Abs. 4a Anlage 9.2 BMV-Ä/EKV Ärzte müssen die selbständige Durchführung von mindestens 20 Stanzbiopsien unter Röntgen innerhalb eines Zeitraums von 12 Monaten im Rahmen des Mammographie- Screenings nachweisen Biopsie unter Röntgen Selbstüberprüfung Rechtsgrundlage: 27 Abs. 4b Anlage 9.2 BMV-Ä/EKV Der Arzt ist verpflichtet, eine Statistik über Anzahl und Anteil der durchgeführten Biopsien zu führen, bei denen in den Fallkonferenzen festgestellt wurde, dass zwischen den Auffälligkeiten in den Bilddokumentationen und den histopathologischen Befunden keine ausreichende Korrelation besteht. Diese Statistik ist mindestens einmal im Jahr im Rahmen eines kollegialen Fachgesprächs mit dem Programmverantwortlichen Arzt zu beraten. Die Ergebnisse sind zu dokumentieren und der KV in jährlichen Abständen vorzulegen. 4. Pathologen 4.1. Mindest-Fallzahlen histopath. Beurteilung Rechtsgrundlage 28 Abs. 2a Anlage 9.2 BMV-Ä/EKV Pathologen müssen die selbständige Durchführung von mindestens 50 Mamma-Carcinomen und mindestens 50 benignen Läsionen der Mamma innerhalb eines Zeitraums von 12 Monaten im Rahmen des Mammographie-Screenings nachweisen Aufrechterhalten der Anforderungen nach 28 Abs. 1 d und e Rechtsgrundlage 28 Abs. 2b Anlage 9.2 BMV-Ä/EKV Pathologen müssen nachweisen, dass die Möglichkeit zur Durchführung immunhistologischer Zusatzuntersuchungen sowie die Möglichkeit der Archivierung von Objektträgern und der Aufbewahrung von in Paraffinblöcken asserviertem Restgewebe für mindestens 10 Jahre sowie die Möglichkeit zur Aufbewahrung von fixiertem Restgewebe bis zur endgültigen Diagnose gegeben ist.

6 4.3. Teilnahme an Fortbildungsveranstaltungen Rechtsgrundlage 28 Abs. 2c Anlage 9.2 BMV-Ä/EKV Teilnahme an von der Kooperationsgemeinschaft anerkannten Fortbildungsveranstaltungen von mindestens 8 Stunden Dauer innerhalb von jeweils höchstens zwei Kalenderjahren 4.4. Teilnahme an Fallkonferenzen Rechtsgrundlage: 28 Abs. 2d Anlage 9.2 BMV-Ä/EKV Regelmäßige Teilnahme an den vorgeschriebenen multidisziplinären Fallkonferenzen 5. Angestellte Krankenhausärzte 5.1. Chirurgisch tätige Krankenhausärzte Rechtsgrundlage 29 Abs. 1b Anlage 9.2 BMV-Ä/EKV Chirurgisch tätige Krankenhausärzte müssen die selbständige Durchführung von mindestens 50 primären Brustkrebsoperationen jeweils innerhalb eines Zeitraums von zwölf Monaten und die Teilnahme an mindestens 20 multidisziplinären Fallkonferenzen jeweils innerhalb eines Zeitraums von zwölf Monaten nachweisen Radiologisch tätige Krankenhausärzte Rechtsgrundlage 29 Abs. 2 Anlage 9.2 BMV-Ä/EKV Radiolog. tätige Krankenhausärzte müssen die selbständige Durchführung von mindestens 25 präoperativen Markierungen jeweils innerhalb eines Zeitraums von zwölf Monaten nachweisen. Notwendige Prüfung durch die KV Berlin: Überwachung der Fallzahlen 5.3. Pathologisch tätige Krankenhausärzte Rechtsgrundlage 29 Abs. 3 Anlage 9.2 BMV-Ä/EKV Patholog. tätige Krankenhausärzte müssen die selbständige Beurteilung von mindestens 50 Mammacarcinomen jeweils innerhalb eines Zeitraums von zwölf Monaten. Stand: Quelle: Bundesmantelverträge