Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Mammographie

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Martina Giese
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1 Kassenärztliche Vereinigung Hamburg (KVH) Qualitätssicherung / Abrechnungsgenehmigung Humboldtstraße Hamburg Arztstempel Antrag auf Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Mammographie Hiermit beantrage ich die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Mammographie in der vertragsärztlichen Versorgung. Name, Vorname des/der Antragsstellers/-in Niederlassungsdatum (bei Angestellten: Name des/der Anstellenden) Name, Vorname des/der Angestellten Anstellungsdatum Fachrichtung Ich bin niedergelassen in Einzelpraxis Überörtlicher - Berufsausübungsgemeinschaft Berufsausübungsgemeinschaft MVZ Ich bin angestellt im MVZ... (Name des MVZ) Ich bin angestellt gemäß 101 Abs. 1 Nr. 5 SGB V (mit Leistungsbegrenzung) 95 Abs. 9 SGB V (ohne Leistungsbegrenzung) Ich habe eine Ermächtigung seit/ab...und bin im Krankenhaus...tätig. (Name des Krankenhauses) Die Leistungen beantrage ich für den/die Standort/e der Betriebsstätte/n: Angabe der Anschrift: Straße, Haus-Nr., PLZ

2 Qualifikationsnachweise Facharzturkunde Fachkunde im Strahlenschutz Weiterbildungszeugnis mit folgendem Inhalt: - Palpation und Inspektion der Mammae bei mindestens 500 Patientinnen, - Selbständige Befundung der Mammographien in mindestens 500 Fällen, - Persönliche Einstellung des Strahlengangs bei mindestens 100 Patientinnen. Bestätigung über Ihre personenbezogene Anmeldung bei der zuständigen Behörde (Amt für Arbeitsschutz) über den Umgang mit Röntgenstrahlen Bitte fügen Sie die entsprechenden Urkunden, Zeugnisse, Bescheinigungen und Weiterbildungsnachweise diesem Antrag in Kopie bei. Allgemeine Anforderungen Mir ist bekannt, dass die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Mammographie erst nach der erfolgreichen Beurteilung einer Fallsammlung nach Abschnitt C der Mammographie-Vereinbarung zulässig ist. dass ich in 24-monatigen Abständen an einem Verfahren zur Selbstprüfung nach Abschnitt D der Mammographie-Vereinbarung in der KV Hamburg teilnehmen muss. dass die Aktualisierung der Fachkunde im Strahlenschutz unverzüglich der KV Hamburg schriftlich mitzuteilen sind. dass die KV Hamburg in regelmäßigen Abständen eine Überprüfung der ärztlichen Dokumentation nach Abschnitt E der Mammographie-Vereinbarung hinsichtlich der diagnostischen Information sowie der Nachvollziehbarkeit und Schlüssigkeit der medizinischen Fragestellung, Indikationsstellung und Befundung vornehmen wird.

3 Apparative Ausstattung Als Nachweis zur Erfüllung der Anforderungen an die apparative Ausstattung füge ich einen Gerätenachweis, ausgefüllt von der betreuenden Gerätefirma mit den erforderlichen technischen Angaben, bei. Die Mammographie - Einrichtung ist mein Eigentum und steht in meiner Praxis. Die Mammographie - Einrichtung ist mein Eigentum und befindet sich in meinem ausgelagerten Praxisteil. Standort der Auslagerung: Die Mammographie - Einrichtung wird in Apparategemeinschaft mit der Praxis genutzt Standort des Gerätes: Eigentümer des Gerätes: Die Mammographie - Einrichtung wird in Apparategemeinschaft mit dem Krankenhaus: genutzt Standort des Gerätes: Eigentümer des Gerätes: Da sich das von mir genutzte Gerät nicht an meinem Praxissitz befindet, beantrage ich die Nutzung an einem ausgelagerten Praxisteil. Standort des Gerätes: Eigentümer des Gerätes:

4 Einverständniserklärung Ich bestätige hiermit, dass ich 1. aufgrund 28 der Verordnung über den Schutz vor Schäden durch Röntgenstrahlen (Röntgenverordnung) vom 08. Januar 1987 das vorgeschriebene Röntgentagebuch führen werde und erkläre mich hiermit einverstanden, dass das Röntgentagebuch bzw. die Röntgentagebücher jederzeit von der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg eingesehen werden können. 2. für die Durchführung der Röntgendiagnostik eine entsprechende Haftpflichtversicherung abschließen werde. 3. dass geeigneter Strahlenschutz für Personal und Patienten vorhanden bzw. bestellt ist. 4. jede Veränderung an dem zugelassenen Gerät (durch Verlegung, Umbau oder Neuanschaffung), sowie Änderungen der Bauartzulassung unverzüglich der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg schriftlich anzeigen werde. Ich erkläre mich damit einverstanden, dass die KV Hamburg die zuständige Sachverständigen - Kommission beauftragen kann, meine im Betrieb befindliche Einrichtung darauf zu ü- berprüfen, ob sie den Bestimmungen gemäß dieser Vereinbarung entspricht. Rechtlicher Hintergrund Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen nach 135 Abs. 2 SGB V zur kurativen Mammographie vom Bitte beachten Sie, dass die Ausführung und Abrechnung erst nach Erteilung einer Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung Hamburg zulässig ist. Gebühren Die für diesen Antrag fällige Gebühr in Höhe von 100,00 bitte ich mit sofortiger Wirkung von meinem aktuellen Honorarkonto bei der Kassenärztlichen Vereinigung abzubuchen. Die für diesen Antrag fällige Gebühr in Höhe von 100,00 zahle ich auf das Konto der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg, Nr Deutsche Apotheker- und Ärztebank eg, BLZ Vermerk Gebühr für Q/Genehmigung

5 Bitte berücksichtigen Sie dabei, dass Ihr Antrag erst bearbeitet werden kann, wenn die Gebühr bei der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg eingegangen ist. Rechtlicher Hintergrund Gebührenordnung der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg für besondere Verwaltungstätigkeiten auf der Grundlage des 59 Abs. 1 der Satzung KVH Datum Unterschrift Antragssteller/in Datum Unterschrift Angestellte/r

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