ANTRAG AUF EINE GENEHMIGUNG ZUR AUSFÜHRUNG UND ABRECHNUNG SONOGARPHISCHER UNTERSUCHUNGEN

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1 zurück an: Kassenärztliche Vereinigung Mecklenburg Vorpommern Abteilung Qualitätssicherung FAX , Postfach Schwerin ANTRAG AUF EINE GENEHMIGUNG ZUR AUSFÜHRUNG UND ABRECHNUNG SONOGARPHISCHER UNTERSUCHUNGEN Ich beantrage, mir auf der Grundlage der Ultraschall-Vereinbarung vom 31. Oktober 2008 in der ab dem gültigen Fassung die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung sonographischer Leistungen im Rahmen der Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zu erteilen. Dazu mache ich folgende Angaben: Name, Vorname: Geburtsdatum: Wohnanschrift (mit Tel.- Nr.): Praxis-/Klinikanschrift (mit Tel.- Nr.): Niederlassung geplant am: niedergelassen seit: Ermächtigung beantragt am: ermächtigt seit: Tätigkeit im MVZ ab: Anstellung ab: Facharzt-Anerkennung als/ab: Gemeinschaftspraxis mit: Apparategemeinschaft mit:

2 Die Sonographie- Genehmigung wird für folgende Anwendungsgebiete beantragt (bitte ankreuzen): 1. Gehirn AB 1.1 Gehirn durch die offene Fontanelle 2. Auge AB 2.1 Gesamte Diagnostik des Auges AB 2.2 Biometrie des Auges sowie Messungen der Hornhautdicke 3. Kopf und Hals AB 3.1 Nasennebenhöhlen, A-Modus Nasennebenhöhlen, B-Modus AB 3.2 Gesichts- und Halsweichteile (einschl. Speicheldrüsen), B-Modus AB 3.3 Schilddrüse, B-Modus 4. Herz- und herznahe Gefäße AB 4.1 Echokardiographie, Jugendliche, Erwachsene, transthorakal AB 4.2 Echokardiographie, Jugendliche, Erwachsene, transoesophageal AB 4.3 Echokardiographie, Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder, Jugendliche, transthorakal AB 4.4 Echokardiographie, Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder, Jugendliche, transoesophageal AB 4.5 Belastungsechokardiographie, Jugendliche, Erwachsene AB 4.6 Belastungsechokardiographie, Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder, Jugendliche Hinweis zur GOP (AB 4.5, 4.6): Gemäß Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) kann eine Abrechnungsgenehmigung für die GOP nur erteilt werden, wenn zusätzlich zur apparativen Ausstattung ein Nachweis über einen Kippliege-Ergometer vorgelegt wird. 5. Thorax AB 5.1 Thoraxorgane (ohne Herz), B-Modus, transkutan AB 5.2 Thoraxorgane (ohne Herz), B-Modus, transkavitär

3 6. Brustdrüse AB 6.1 Brustdrüse, B-Modus 7. Abdomen und Retroperitoneum ( einschl. Nieren) AB 7.1 Abdomen und Retroperitoneum, Jugendliche, Erwachsene, B-Modus, transkutan AB 7.2 Abdomen und Retroperitoneum, B-Modus, transkavitär (Rektum) AB 7.3 Abdomen und Retroperitoneum, B-Modus, transkavitär (Magen Darm) AB 7.4 Abdomen und Retroperitoneum, Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder, Jugendliche, B-Modus, transkutan 8. Uro- Genitalorgane AB 8.1 Uro- Genitalorgane, B-Modus, transkutan AB 8.2 Uro- Genitalorgane, B-Modus, transkavitär AB 8.3 Weibliche Genitalorgane, B-Modus 9. Schwangerschaftsdiagnostik AB 9.1 Geburtshilfliche Basisdiagnostik, B-Modus AB 9.1a Systematische Untersuchung der fetalen Morphologie Hinweis zum AB 9.1a: Für die Erfüllung der Anforderungen des Anwendungsbereiches 9.1a hat der Arzt gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung einen Nachweis gemäß Anlage VI der Vereinbarung zu erbringen. AB 9.2 Weiterführende Differentialdiagnostik des Feten, B-Modus 10. Bewegungsapparat AB 10.1 Bewegungsapparat (ohne Säuglingshüfte), B-Modus AB 10.2 Säuglingshüfte, B-Modus Hinweis zum AB 10.2: Gemäß 12 der Vereinbarung nach 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschallvereinbarung in der ab dem gültigen Fassung wird die Genehmigung nur unter der Auflage der regelmäßigen Leistungserbringung (Aufrechterhaltung der fachlichen Befähigung) sowie der erfolgreichen Teilnahme an der regelmäßigen Überprüfung der ärztlichen Dokumentation (Bild- und Schriftdokumentation) gemäß Anlage V zur vg. Vereinbarung erteilt.

4 11. Venen AB 11.1 Venen der Extremitäten (B-Modus) 12. Haut und Subcutis AB 12.1 Haut, B-Modus AB 12.2 Subcutis und subkutane Lymphknoten, B-Modus 20. Doppler-Gefäße AB 20.1 CW-Doppler - extrakranielle hirnversorgende Gefäße AB 20.2 CW-Doppler - extremitätenver-/entsorgende Gefäße AB 20.3 CW-Doppler - extremitätenentsorgende Gefäße AB 20.4 CW- PW-Doppler - Gefäße des männlichen Genitalsystems AB 20.5 PW-Doppler - intrakranielle hirnversorgende Gefäße AB 20.6 Duplex-Verfahren - extrakranielle hirnversorgende Gefäße AB 20.7 Duplex-Verfahren - intrakranielle hirnversorgende Gefäße AB 20.8 Duplex-Verfahren - extremitätenver-/entsorgende Gefäße AB 20.9 Duplex-Verfahren - extremitätenentsorgende Gefäße AB Duplex-Verfahren - abdominelle und retroperitoneale Gefäße sowie Mediastinum AB Duplex-Verfahren - Gefäße des weiblichen Genitalsystems 21. Doppler- Herz und herznahe Gefäße AB 21.1 Doppler-Echokardiographie (einschl. Duplex), Jugendliche, Erwachsene, transthorakal AB 21.2 Doppler-Echokardiographie (einschl. Duplex), Jugendliche, Erwachsene, transoesophageal AB 21.3 Doppler-Echokardiographie (einschl. Duplex), Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder, Jugendliche, transthorakal AB 21.4 Doppler-Echokardiographie (einschl. Duplex), Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder Jugendliche, transoesophageal 22. Doppler- Schwangerschaftsdiagnostik AB 22.1 Duplex-Verfahren - Feto-kardiovaskuläres Gefäßsystem AB 22.2 Duplex-Verfahren - Feto-maternales Gefäßsystem

5 FACHKUNDENACHWEISE gemäß 14 Abs. 3 Gemäß den Qualifikationsvoraussetzungen sind die erforderlichen Nachweise dem Geschäftsbereich Qualitätssicherung in Kopie einzureichen. Dem Antrag auf Genehmigung sind insbesondere beizufügen: a) Urkunde von der Landesärztekammer über den Erwerb der Fachkunde Ultraschalldiagnostik getrennt nach Anwendungsbereichen (AB) b) Bei Erwerb der fachlichen Befähigung nach 4: - Zeugnisse von dem anleitenden Arzt über die nach 4 Buchstabe b selbstständig durchgeführten Ultraschalluntersuchungen getrennt nach AB c) Bei Erwerb der fachlichen Befähigung nach 5: - Zeugnisse von dem anleitenden Arzt über die nach 5 Buchstabe a und b absolvierte ständige Tätigkeit in der Ultraschalldiagnostik und die selbstständig durchgeführten Ultraschalluntersuchungen getrennt nach AB d) Bei Erwerb der fachlichen Befähigung nach 6 und 7: - Zeugnisse von dem anleitenden Arzt über die nach 6 Abs. 1 Buchstabe a selbstständig durchgeführten Ultraschalluntersuchungen getrennt nach AB - Zertifikate über die erfolgreiche Teilnahme an den Ultraschallkursen nach 6 Abs. 1 Buchstabe b Die vorzulegenden Zeugnisse müssen von dem zur Weiterbildung befugten Arzt von einem anerkannten Ausbilder (gem. 8) unterzeichnet sein und u.a. folgende Angaben enthalten: Überblick über die Zusammensetzung des Krankheitsgutes der Abteilung, in der die Anleitung stattfand Beschreibung der durchgeführten Untersuchungen und angewandten Techniken Zahl der vom Antragsteller selbstständig und unter Anleitung erbrachten Untersuchungen getrennt nach AB und diagnostischen Beurteilungen Beurteilung der Befähigung des Antragstellers zur selbstständigen Durchführung von Ultraschalluntersuchungen. Waren Sie bereits in einem anderen KV-Bereich berechtigt, Leistungen der Ultraschall- Diagnostik zu erbringen? Ja (bitte die Kopie des Bescheides beifügen) Nein

6 Genaue Angaben über das/die Ultraschallsystem/e Die vom Hersteller erforderliche vollständig ausgefüllte Gewährleistungserklärung/ Gerätenachweis liegt diesem Antrag bei Das Ultraschallsystem ist (wird) mein Eigentum und ist (wird) in meiner Praxis (bzw. Berufsausübungsgemeinschaft) aufgestellt Das Ultraschallsystem ist (wird) mein Eigentum und ist (wird) in meiner Praxis (bzw. Berufsausübungsgemeinschaft) aufgestellt Das Ultraschallsystem wird in Apparategemeinschaft genutzt (z. B. MVZ) Standort, genaue Anschrift: Das Ultraschallsystem wird in Apparategemeinschaft genutzt (z. B. Mitnutzung Krankenhauseinrichtung) Nutzungsvertrag liegt: Standort, (Einrichtung, genaue Anschrift): Für die Ausführung der beantragten Leistungen benutze ich das von meinem Praxisvorgänger bereits angezeigte Ultraschallsystem die Gewährleistungserklärung liegt der KVMV bereits vor Name des Praxisvorgänger:

7 Für die Ausführung der beantragten Leistungen benutze ich folgende/s Gerät/e: Hersteller: Gerätetyp: Baujahr: Standort: Hauptbetriebsstätte: Nebenbetriebsstätte: Angaben über die Ultraschall-Einrichtungen werden bis zum nachgereicht. Angaben über die Ultraschall-Einrichtungen können noch nicht genannt werden Zusätzlicher Nachweis über die Einweisung in die medizinische Handhabung des Gerätes ist beigefügt: wird nachgereicht Ich bestätige hiermit, dass jede Änderung Ergänzung meiner/s Ultraschallsysteme/s der KVMV unverzüglich mitgeteilt wird/werden (aktuelle Gewährleistungserklärung). ERKLÄRUNG: Mir ist bekannt, dass die Durchführung und Abrechnung von Ultraschall-Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung ggf. erst nach erfolgreicher Teilnahme an einem Kolloquium und nach Erteilung der Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung Mecklenburg-Vorpommern zulässig ist. Ich erkläre mich bereit, dass die Kassenärztliche Vereinigung Mecklenburg-Vorpommern bzw. in ihrem Auftrag die Sonographie-Kommission die im Betrieb befindlichen Ultraschallsysteme daraufhin überprüfen kann, ob die Ultraschallsysteme den Bestimmungen gem. Anlage III der Ultraschallvereinbarung entsprechen. Ich verpflichte mich zur persönlichen Leistungserbringung (insbesondere z. B. bei einer Apparategemeinschaft, Mitnutzung der Krankenhauseinrichtung, etc.).

8 Hinweis: Hiermit machen wir Sie darauf aufmerksam, dass die Genehmigung unter der Auflage der erfolgreichen Teilnahme an der Konstanzprüfung (alle 6 Jahre) sowie der erfolgreichen Teilnahme an der Stichprobenüberprüfung der ärztlichen Dokumentation (jährlich mind. 6% aller Ärzte, die eine Ultraschallgenehmigung besitzen) erteilt wird. Wir weisen Sie ausdrücklich darauf hin, dass die Bearbeitung Ihres Antrages erst dann erfolgen kann, wenn die geforderten Unterlagen der Abteilung Qualitätssicherung vollständig vorliegen. Ich versichere die Richtigkeit der Angaben. Ort, Datum, Unterschrift/ ggf. Arztstempel Unterschrift Leiter der Einrichtung/Praxis