Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der interventionellen Radiologie

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1 Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A Berlin Praxisstempel Telefon (030) , Fax (030) Antrag auf Abrechnungsgenehmigung gemäß der Vereinbarung nach 135 Abs. 2 SGB V zur interventionellen Radiologie vom in der derzeit gültigen Fassung Name des Antragstellers: Betriebsstättennummer (BSNR): Die Antragstellung erfolgt: für mich für den angestellten Arzt/Job-Sharer (nicht Zutreffendes bitte streichen) (Name des Arztes) Niedergelassener Arzt in Einzelpraxis Berufsausübungsgemeinschaft MVZ ÜBAG Sonstige Angestellter Arzt in Einzelpraxis Berufsausübungsgemeinschaft MVZ ÜBAG Sonstige Ich bin am Krankenhaus ermächtigter Arzt (Name des Krankenhauses) Lebenslange Arztnummer (LANR): (wenn vorhanden) Telefon (tagsüber): Adresse Stand:

2 Hiermit beantrage ich gemäß der o.g. Vereinbarung zur interventionellen Radiologie die Genehmigung für die Ausführung und Abrechnung der genehmigungspflichtigen Leistungen von diagnostischen Katheterangiographien (EBM-Nrn , 34284, 34285, 34287) diagnostischen Katheterangiographien und therapeutischen Eingriffen am arteriellen Gefäßsystems (EBM-Nrn , 34284, 34285, 34286, 34287) Angaben zum Tätigkeitsort Ich bin an folgenden Standorten tätig: 1. Anschrift, 2. Anschrift, 3. Anschrift, 4. Anschrift, Nebenbetriebsstättennummer Nebenbetriebsstättennummer Nebenbetriebsstättennummer Nebenbetriebsstättennummer 1. Fachliche Befähigung gem. 3 Abs. 1 der vg. Vereinbarung (diagnostische Katheterangiographien) Es werden nachstehende Voraussetzungen erfüllt: Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung Radiologie Nachweis über die selbständige Indikationsstellung, Durchführung, Befundung und Dokumentation vor der Antragstellung von mind. 500 diagnostischen Gefäßdarstellungen therapeutischen Eingriffen, davon mind. 250 kathetergestützt unter Anleitung eines zur Weiterbildung befugten Arztes innerhalb der letzten 5 Jahre Nachweis über eine mind. 1jährige überwiegende Tätigkeit in der angiographischen Diagnostik Therapie unter Anleitung Fachliche Befähigung gem. 3 Abs. 2 der vg. Vereinbarung (diagnostische Katheterangiographien und therapeutische Eingriffe am arteriellen Gefäßsystem) Stand:

3 Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung Radiologie Nachweis über die selbständige Indikationsstellung, Durchführung, Befundung und Dokumentation vor der Antragstellung von mindestens 500 diagnostischen Gefäßdarstellungen therapeutischen Eingriffen, davon mindestens 250 kathetergestützt unter Anleitung eines zur Weiterbildung befugten Arztes innerhalb der letzten 5 Jahre. Die kathetergestützten therapeutischen Eingriffe müssen mindestens 100 das Gefäß erweiternde und mindestens 25 das Gefäß verschließende Maßnahmen beinhalten. Nachweis über eine mind. 1jährige überwiegende Tätigkeit in der angiographischen Diagnostik und Therapie unter Anleitung 2. Fachkunde-Nachweise Als Nachweis zur Erfüllung der fachlichen Voraussetzungen füge ich folgende Unterlagen bei: 2.1 Originale beglaubigte Abschriften/Fotokopien der Zeugnisse/ Bescheinigungen über meine radiologische Weiterbildung (Facharzturkunde) Die Einverständniserklärung für das Einholen von Informationen über die maßgebliche Weiterbildungsordnung bei der zuständigen Landesärztekammer ist beigefügt. 2.2 Nachweis der erforderlichen Strahlenschutz-Fachkunde gemäß 18 a der Röntgenverordnung (RöV) und 45 Absätze 6 bis 8 RöV (Übergangsvorschriften) (eine Bescheinigung der Ärztekammer ist beigefügt) für Ärzte, die die Fachkunde für die Anwendung von Röntgenstrahlen bei Interventionen nach der Richtlinie Fachkunde und Kenntnisse im Strahlenschutz bei dem Betrieb von Röntgeneinrichtungen in der Medizin Zahnmedizin vom nach In-Kraft-Treten am erworben haben, Bescheinigung über den Erwerb der Fachkunde Interventionen für Ärzte, die die Fachkunde für die Anwendung von Röntgenstrahlen bei Interventionen nach der Richtlinie Fachkunde und Kenntnisse im Strahlenschutz bei dem Betrieb von Röntgeneinrichtungen in der Medizin Zahnmedizin vom vor In-Kraft-Treten am erworben haben, formlose Bescheinigung der jeweiligen Ärztekammer, dass Fachkundigkeit für die Anwendung von Röntgenstrahlen im jeweiligen Anwendungsgebiet bei Interventionen besteht 2.3 Bescheinigung über erfolgreiche Teilnahme an einem anerkannten Kurs zur Aktualisierung der Strahlenschutzfachkunde Stand:

4 3. Apparative Voraussetzungen gem. 4 der vg. Vereinbarung Ich verfüge über: 1) Fachspezifisches Instrumentarium mit ausreichenden Reserveinstrumenten 2) Geräte zum EKG- und Blutdruckmonitoring 3) Pulsoxymeter 4) Geräte zur Infusions- und Schockbehandlung 5) Instrumentarium zur Reanimation und Geräte zur manuellen Beatmung, Sauerstoffversorgung und Absaugung 6) Notfallmedikamente zu sofortigem Zugriff und Anwendung 4. Räumliche u. organisatorische Voraussetzungen gem. 5 der vg. Vereinbarung für die Durchführung Für die Durchführung von diagnostischen Katheterangiographien therapeutischen Eingriffen am Gefäßsystem sind die folgenden Voraussetzungen in meiner Praxis bzw. im Krankenhaus erfüllt: 1) Eingriffsraum 2) Wascheinrichtung 3) Umkleidemöglichkeit für das Personal (getrennt vom Eingriffsraum) 4) Flächen für die Lagerung, Entsorgung und Aufbereitung von Geräten bzw. Verbrauchsmaterial 5) Umkleidebereich für Patienten Darüber hinaus werde ich bei der Durchführung gewährleisten, dass mindestens eine medizinische Fachkraft im Eingriffsraum anwesend ist und eine weitere medizinische Fachkraft unmittelbar zur Verfügung steht und ein weiterer Arzt mit Erfahrungen in der Notfallmedizin in der Einrichtung zur Verfügung steht Name des Arztes Name und Abteilung des Krankenhauses, die mir einen approbierten Arzt stellt Eine entsprechende Bestätigung ist beigefügt wird nachgereicht Stand:

5 Bei der Durchführung von therapeutischen Eingriffen am Gefäßsystem bestehen zusätzlich bindende Absprachen zur gefäßchirurgischen Versorgung mit: Name der Einrichtung / des Krankenhauses Anschrift der Einrichtung / des Krankenhauses, welches innerhalb von 2 Std. erreichbar ist Entsprechende Nachweise (z.b. Kooperationsvertrag mit Einrichtung / Krankenhaus) sind beigefügt werden nachgereicht 5. Räumliche u. organisatorische Voraussetzungen gem. 6 der vg. Vereinbarung für die Nachbetreuung 1) Ich verfüge über Räumlichkeiten für die Nachbetreuung der Patienten. Für die Nachbetreuung nach der Durchführung eines therapeutischen Eingriffes befindet sich zudem ein Eingriffsraum in räumlicher Nähe. 2) Es ist gewährleistet, dass der Patient nach der Durchführung einer diagnostischen Katheterangiographie in der Regel 4 Std. und nach der Durchführung eines therapeutischen Eingriffes in der Regel 6 Std. betreut und beobachtet wird. 3) Während der Nachbetreuung stehen mind. eine medizinische Fachkraft und mind. ein Arzt mit spezifischen Kenntnissen und Erfahrungen in der Nachbetreuung in der Einrichtung zur Verfügung. Während der ersten 24 Std. nach einer diagnostischen Katheterangiographie eines therapeutischen Eingriffs am Gefäßsystem steht ein gem. 2 der vg. Vereinbarung qualifizierter Arzt dem Patienten telefonisch zur Verfügung. Name des Arztes 6. Radiologische Einrichtung(en) 6.1 Art der Einrichtung(en) Folgende Einrichtung(en) zur Röntgendiagnostik ist/sind vorhanden bzw. geplant: Gerätetyp 1: Hersteller: Baujahr/Datum Inbetriebnahme: / Anwendungsklasse (gemäß Anlage I der Vereinbarung): Stand:

6 und Gerätetyp 2: Hersteller: Baujahr/Datum Inbetriebnahme: / Anwendungsklasse (gemäß Anlage I der Vereinbarung): 6.2 Technische Voraussetzung der obligatorische vom Hersteller ausgefüllte GERÄTENACHWEIS: ist beigefügt wird nachgereicht Anmerkung: Die nach dem jeweiligen Stand der Wissenschaft und Technik zu stellenden Anforderungen an eine "ausreichende apparative Ausstattung" (Mindestanforderungen) ergeben sich aus 11 in Verbindung mit Anlage I der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie. 6.3 Standort: Die radiologische Einrichtung (Gerätetyp-Nr. ist in meiner Praxis aufgestellt ) ist mein Eigentum und die radiologische Einrichtung (Gerätetyp-Nr. Apparategemeinschaft ) wird im Rahmen einer bzw. Mitnutzung mit: am Standort: genutzt. Eine entsprechende Mitnutzungsbestätigung des Gerätebetreibers (einschließlich Angabe zu den Nutzungszeiten) liegt bei. 6.4 Sachverständigenbericht: Eine Kopie des Sachverständigenprotokolls (Betriebserlaubnis) des TÜV s bzw. Landesamtes für das Mess- und Eichwesen über die radiologische Einrichtung (gemäß 14 Abs. 2 Nr. 4 der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie) ist beigefügt wird nachgereicht Hinweis: Der Sachverständigenbericht darf nicht älter als 5 Jahre sein. Stand:

7 ERKLÄRUNG / VERPFLICHTUNG Mir ist bekannt, dass die Durchführung und Abrechnung von radiologischen Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erst nach erfolgreicher Teilnahme an einem ggf. erforderlichen Kolloquium und nach Erteilung der Genehmigung durch die KV Berlin zulässig ist. Ich bestätige hiermit, dass ich das gemäß Röntgenverordnung vorgeschriebene Röntgentagebuch führen werde und erkläre mich damit einverstanden, dass das Röntgengerät bzw. die Röntgentagebücher jederzeit von der KV Berlin eingesehen werden können; für die Durchführung der Röntgendiagnostik eine entsprechende Haftpflichtversicherung abschließen werde; jede Änderung Ergänzung meiner zugelassenen Röntgeneinrichtung am Bestrahlungsgerät der KV Berlin unverzüglich mitteilen werde ( 14 Abs. 3 der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie); nach jeder erfolgten Sachverständigenprüfung, spätestens jedoch alle 5 Jahre, der Abteilung Qualitätssicherung unaufgefordert den aktuellen Prüfbericht zur Verfügung stelle; mich einverstanden erkläre, dass die Radiologie-Qualitätssicherungs-Kommission, die im Betrieb befindliche(n) Einrichtung(en) daraufhin überprüfen kann, ob sie die Bestimmungen gemäß der Anlage I - III der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und -therapie entsprechen ( 14 Abs. 4); ein geeigneter Strahlenschutz für Personal vorhanden bzw. bestellt ist sowie gem. 18a RöV die erforderliche Bescheinigung über die Aktualisierung der Fachkunde im Strahlenschutz fristgerecht bei der Abteilung Qualitätssicherung der KV Berlin einreichen werde. Ich verpflichte mich, die in 3 bis 6 der vg. Vereinbarung genannten fachlichen, apparativen, räumlichen und organisatorischen Voraussetzungen an die Leistungserbringung zu erfüllen. Insbesondere verpflichte ich mich, bei der Durchführung von therapeutischen Eingriffen am Gefäßsystem ab dem Zeitpunkt der Feststellung des Erfordernisses eines chirurgischen Eingriffs die Patienten je nach Art und Schwere des Eingriffs innerhalb von höchstens zwei Stunden in eine stationäre Einrichtung (siehe Punkt 4 des Antrages) zur gefäßchirurgischen Versorgung transportierten zu lassen, damit sie dort versorgt werden können. Erklärung für Leistungen der interventionellen Radiologie gem. 9 Abs. 4 der vg. Vereinbarung Ich bin damit einverstanden, dass die KV Berlin die zuständige Kommission beauftragen kann, die organisatorischen und apparativen Gegebenheiten daraufhin zu überprüfen, ob sie den Bestimmungen gem. der vg. Vereinbarung zur interventionellen Radiologie entsprechen JA NEIN Stand:

8 Bitte beachten Sie folgende Hinweise zur Antragsbearbeitung: Unvollständig ausgefüllte Antragsformulare, fehlende Nachweise sowie Verweise auf bereits vorliegende Unterlagen verzögern das Bearbeitungsverfahren. Ich versichere die Richtigkeit der Angaben. Berlin, den Unterschrift + Stempel evtl. Unterschrift Ärztliche/r Leiter/in Anlagen: - Verpflichtungserklärung - Nachweise Weiterbildung - Strahlenschutzfachkunde - Gerätenachweis / Sachverständigenprotokoll Stand: