Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der Computertomographie

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Tomas Böhm
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1 Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A Berlin Praxisstempel Telefon (030) , Fax (030) Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der Computertomographie gemäß der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik -therapie vom in der ab geltenden Fassung Name des Antragstellers: Betriebsstättennummer (BSNR): Die Antragstellung erfolgt: für mich für den angestellten Arzt (Name des Arztes) Niedergelassener Arzt in Einzelpraxis Berufsausübungsgemeinschaft MVZ ÜBAG Sonstige Angestellter Arzt in Einzelpraxis Berufsausübungsgemeinschaft MVZ ÜBAG Sonstige Ich bin am Krankenhaus ermächtigter Arzt (Name des Krankenhauses) Lebenslange Arztnummer (LANR): (wenn vorhanden) Telefon (tagsüber): Adresse Stand:

2 1. Hiermit beantrage ich gemäß 7 der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik -therapie vom in der derzeit gültigen Fassung die Abrechnungsgenehmigung für die computertomographischen Leistungen. 1.1 Ganzkörper-Computertomographie einschließlich des Kopfes Spinalkanals (gemäß 7 Abs. 1 oder 7 Abs. 2 a) i.v.m. Abs. 3 der Vereinbarung) Nachweis: Facharzturke für Radiologische Diagnostik oder Diagnostische Radiologie oder Radiologie (nach der WBO von 2004) O D E R eine 10monatige ganztägige Tätigkeit in der Computertomographie unter Leitung eines zur Weiterbildung ermächtigten Arztes eine 30monatige ganztägige Tätigkeit in der radiologischen, einschl. neuroradiologischen, Diagnostik unter Leitung eines zur Weiterbildung ermächtigten Arztes Teilnahme am Kolloquium. 1.2 Computertomographie des Kopfes Spinalkanals (gemäß 7 Abs. 1 oder 7 Abs. 2 b) i.v.m. Abs. 3 der Vereinbarung) Nachweis: Eine 4monatige ganztägige Tätigkeit in der Computertomographie, insbesondere des Kopfes des Spinalkanals, unter Leitung eines zur Weiterbildung ermächtigten Arztes eine 18monatige ganztägige Tätigkeit in der radiologischen, einschl. neuroradiologischen, Diagnostik unter Leitung eines zur Weiterbildung ermächtigten Arztes Teilnahme am Kolloquium. 1.3 CT-gesteuerte schmerztherapeutische Intervention(en) bei akutem /oder chronischem Schmerz nach vorausgegangener interdisziplinärer Diagnostik (gemäß Kapitel 34.5 EBM-Nr ) Nachweis: Fachke im Strahlenschutz für das Anwendungsgebiet Interventionsradiologie (Urke/Bescheinigung der Ärztekammer) ODER Fachke im Strahlenschutz für den Anwendungsbereich Gesamtgebiet Röntgendiagnostik einschließlich CT nach der Richtlinie Fachke Kenntnisse im Strahlenschutz bei dem Betrieb von Röntgeneinrichtungen in der Medizin oder Zahnmedizin vom , in Kraft getreten am Stand:

3 1.4 CT-gesteuerte Intervention(en) (gemäß Kapitel 34.5 EBM-Nr ) Nachweis: Fachke im Strahlenschutz für das Anwendungsgebiet Interventionsradiologie (Urke/Bescheinigung der Ärztekammer) ODER Fachke im Strahlenschutz für den Anwendungsbereich Gesamtgebiet Röntgendiagnostik einschließlich CT nach der Richtlinie Fachke Kenntnisse im Strahlenschutz bei dem Betrieb von Röntgeneinrichtungen in der Medizin oder Zahnmedizin vom , in Kraft getreten am Hinweis: Bitte beachten Sie dazu auch die Ausführungen im Kapitel 34.5 des einheitlichen Bewertungsmaßstabes in der aktuellen Fassung. 2. Fachkenachweise Als Nachweise zur Erfüllung der fachlichen Voraussetzungen füge ich entsprechend Abschnitt B der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik -therapie vom folgende Unterlagen bei: 2.1 Fotokopie über meine radiologische Weiterbildung (Facharzturke) Die Einverständniserklärung für das Einholen von Informationen über die maßgebliche Weiterbildungsordnung bei der zuständigen Landesärztekammer ist beigefügt. 2.2 Nachweis der erforderlichen Strahlenschutz-Fachke gemäß 18 a der Röntgenverordnung oder 45 Absätze 6 bis 8 der Röntgenverordnung (Übergangsvorschriften) bzw. 30 der Strahlenschutzverordnung (Urke der Ärztekammer ist beigefügt) 2.3 ggf. Bescheinigung über erfolgreiche Teilnahme an einem anerkannten Kurs zur Aktualisierung der Strahlenschutzfachke (alle 5 Jahre erforderlich) 3. Computertomographische Einrichtung/en 3.1 Art der Einrichtung Folgende Einrichtung(en) zur CT-Diagnostik ist (sind) vorhanden: Gerätetyp:... Hersteller:... Baujahr/Datum Inbetriebnahme:.../... Anwendungsklasse VIII Gerätetyp:... Hersteller:... Baujahr/Datum Inbetriebnahme:.../... Anwendungsklasse VIII Stand:

4 3.2 Technische Voraussetzung Die Genehmigung nach 3 Abs. 1 der RöV oder die Anzeigebestätigung der zuständigen Behörde nach 4 Abs. 1 der RöV ist beigefügt wird nachgereicht. Der Prüfbericht zur Sachverständigenprüfung des TÜV (gem. 11 Abs. 1 Satz 4 der Vereinbarung) ist beigefügt wird nachgereicht. 3.3 Standorte Die radiologische Einrichtung ist mein Eigentum am Standort der Hauptbetriebsstätte aufgestellt Die radiologische Einrichtung befindet sich an den Nebenbetriebsstätten , Die radiologische Einrichtung wird im Rahmen einer Apparategemeinschaft genutzt. Standort:... Eigentümer:... Eine entsprechende Mitnutzungsbestätigung des Geräteeigentümers (einschließlich Angabe zu den Nutzungszeiten) füge ich bei Es liegt ein Wechsel des Gerätestandortes vor. (bisherige/r Standort/e wird/werden nicht mehr genutzt.) Es handelt sich um einen zusätzlichen Standort. (bisherige/r Standort/e wird/werden weiter genutzt.) Stand:

5 ERKLÄRUNG/ VERPFLICHTUNG 4.1 Mir ist bekannt, dass die Durchführung Abrechnung von CT-Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erst nach erfolgreicher Teilnahme an einem ggf. erforderlichen Kolloquium nach Erteilung der Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung Berlin zulässig ist (gemäß 14 Abs. 1 der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik -therapie). 4.2 Ich bestätige hiermit, dass ich - jede Änderung oder Ergänzung an meiner zugelassenen CT-Einrichtung der KV Berlin unverzüglich mitteilen werde ( 14 Abs. 3 der Vereinbarung), - nach jeder erfolgten Sachverständigenprüfung, spätestens jedoch alle 5 Jahre, der Abteilung Qualitätssicherung unaufgefordert den aktuellen Prüfbericht zur Verfügung stelle sowie - gemäß 18a der Röntgenverordnung bzw. 30 der Strahlenschutzverordnung die erforderliche Bescheinigung über die Aktualisierung der Fachke im Strahlenschutz fristgerecht bei der Abteilung Qualitätssicherung der KV Berlin einreichen werde. 4.3 Ich bin einverstanden, dass die zuständige Radiologie-Kommission eine Überprüfung der in Betrieb befindlichen computertomographischen Einrichtungen auf Einhaltung der Bestimmungen des 14 Abs. 4 der Vereinbarung zur Strahlendiagnostik -therapie vornehmen kann das ein geeigneter Strahlenschutz für Personal vorhanden ist. 4.4 Hiermit erkläre ich mein Einverständnis für eine Überprüfung gemäß der am in Kraft getretenen Qualitätsprüfungs-Richtlinie vertragsärztliche Versorgung vom gemäß 135b Abs. 2 SGB V. Bitte beachten Sie folgende Hinweise zur Antragsbearbeitung: Unvollständig ausgefüllte Antragsformulare, fehlende Nachweise sowie Verweise auf bereits vorliegende Unterlagen verzögern das Bearbeitungsverfahren. Ich versichere die Richtigkeit der Angaben. Berlin, den Praxisstempel / Unterschrift ggf. Unterschrift Leiter der Einrichtung Anlagen: - Facharzturke - Strahlenschutzfachke (ggf. Urke Aktualisierungskurs) - Betriebserlaubnis/Anzeigebestätigung - Sachverständigenprotokoll Stand:

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