Antrag. Kernspintomographie

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1 Antrag Kernspintomographie Bereich QS/QM Stand QM-Nr. II Seite 1 von 5 Antrag auf Genehmigung zur Durchführung Abrechnung von Untersuchungen in der Kernspintomographie (Kernspintomographie-Vereinbarung) nach den Qualifikationsvoraussetzungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V Hinweis: Bitte füllen Sie das Antragsformular vollständig in Druckbuchstaben aus legen Sie alle zum Qualifikationsnachweis erforderlichen Unterlagen bei (z. B. Zeugnisse, Gerätenachweise). Vielen Dank! Angaben zum/r Leistungserbringer/in: _ Name, Vorname, Titel LANR Angaben zur Tätigkeit: Tätigkeitsart hausärztlich tätig fachärztlich tätig Fachgebiet Schwerpunkt / ggf. Zusatzbezeichnung ab/seit(datum) niedergelassen* angestellt** ermächtigt** * Praxisübernahme von / Gemeinschaftspraxis mit (Falls nicht zutreffend bitte streichen.) ** Name des anstellenden Arztes / des MVZ / der Einrichtung Tätigkeitsort(e) (Der Antrag bezieht sich auf folgende (Neben-)Betriebsstätten) Copyright Kassenärztliche Vereinigung Saarland Formular Kernspin Antrag :14

2 I. Nachweis der fachlichen Voraussetzungen 1. Erwerb der fachlichen Qualifikation in der allgemeinen Kernspintomographie innerhalb der Weiterbildung Ärzte mit der Berechtigung zum Führen der Gebiets- oder Schwerpunktbezeichnung gemäß 4 Abs. 1 Nr. 2 Diagnostische Radiologie Kinderradiologie Neuroradiologie Nuklearmedizin* (Facharzturke / Schwerpunktbezeichnung bitte dem Antrag beifügen) selbständige Indikationsstellung, Durchführung Befung der folgenden kernspintomographischen Untersuchungen unter Anleitung eines zur Weiterbildung berechtigten Arztes in der Kernspintomographie gemäß 4 Abs. 1 Nr. 1a d: a) Facharzt für Diagnostische Radiologie mindestens 1000 Untersuchungen (Hirn, Rückenmark, Skelett, Gelenke, Abdomen, Becken Thorax Organe) b) Schwerpunktbezeichnung Kinderradiologie mindestens 200 Untersuchungen von Kindern, davon 100 Untersuchungen des Gehirns des Rückenmarks c) Schwerpunktbezeichnung Neuroradiologie mindestens 1000 Untersuchungen des Schädels Spinalkanals d) Facharzt für Nuklearmedizin* mindestens 500 Untersuchungen * Ärzte mit der Berechtigung zum Führen der Gebietsbezeichnung Nuklearmedizin, welche ihre fachliche Qualifikation in der Kernspintomographie nach Abschluss der Facharztweiterbildung im Rahmen einer Fachke (bitte beifügen) nach der WBO erworben haben, müssen zusätzlich zu den Anforderungen nach Abs. 1 Nrn. 1 3 die erfolgreiche Teilnahme an einer Prüfung vor der Ärztekammer nachweisen. Kann der Nachweis über die erfolgreiche Teilnahme an einer Prüfung vor der Ärztekammer nicht geführt werden, ist die erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium vor der KVS erforderlich. Abs. 3 gilt entsprechend. (Zeugnisse / Nachweise bitte dem Antrag beifügen) Stand: Seite 2 von 5

3 2. Erwerb der fachlichen Qualifikation in der allgemeinen Kernspintomographie außerhalb der Weiterbildung Ärzte mit der Berechtigung zum Führen der Gebiets- oder Schwerpunktbezeichnung Radiologie Radiologische Diagnostik Facharzt für... (Facharzturke / Schwerpunktbezeichnung bitte dem Antrag beifügen) selbständige Indikationsstellung, Durchführung Befung der folgenden kernspintomographischen Untersuchungen unter Anleitung eines zur Weiterbildung berechtigten Arztes in der Kernspintomographie gemäß 4 Abs. 1 Nr. 1a d (siehe Punkt 1) (Nachweise der Untersuchungen bitte beifügen) Nachweis einer mind. 24monatigen ganztägigen Tätigkeit in der kernspintomographischen Diagnostik unter Anleitung. Auf diese Tätigkeit kann eine zwölfmonatige ganztätige Tätigkeit in der computertomographischen Diagnostik unter Anleitung angerechnet werden. Die Anleitung hat nach den Nrn. 1 3 hat bei einem Arzt stattzufinden, der für die Durchführung der Weiterbildung in der Kernspintomographie nach der WBO berechtigt ist. Erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium bei der Kassenärztlichen Vereinigung. 3. Erwerb der fachlichen Qualifikation für die Kernspintomographie der Mamma ( 4a) Ich erfülle die in 4 festgelegten Voraussetzungen für die allgemeine Kernspintomographie im Gebiet "Diagnostische Radiologie". Ich erfülle die fachlichen apparativen Voraussetzungen zur Ausführung Abrechnung von Leistungen der Röntgenmammographie der Mammasonographie gemäß der Vereinbarungen zur Strahlendiagnostik u. -therapie sowie zur Ultraschall-Vereinbarung gemäß 135 Abs. 2 SGB V. (entsprechende Nachweise bitte beifügen) Ich habe ein Zeugnis beigefügt, aus dem hervorgeht, daß eine selbständige Durchführung Befung kernspintomographischer Untersuchungen der Mamma bei mindestens 200 Pat. mit mindestens 50 % histologisch gesicherten Befen unter Anleitung eines Arztes nach 4 Abs. 1 Nr. 4 stattgefen hat. nach Erfüllung der formalen Voraussetzungen ist das Genehmigungsverfahren mit der erfolgreichen Teilnahme an einem Kolloquium vor der Qualitätssicherungskommission abzuschließen ( 4 Abs. 1 Buchst. d). Stand: Seite 3 von 5

4 II. Nachweis der apparativen Voraussetzungen Das vom Hersteller vollständig ausgefüllte unterschriebene Formular Technischer Datenbogen/Gewährleistungsgarantie ist dem Antrag beigefügt wird nachgereicht wurde bereits durch... nachgewiesen liegt der KVS bereits vor. Hersteller:... Gerät:... Gerätetyp:... Jede Veränderung an der Apparatur werde ich unverzüglich mitteilen. S t a n d o r t d e s G e r ä t e s Der/Die Kernspintomograph(en) steht/stehen a) in meiner Praxis b) in den Räumen der Apparategemeinschaft c) in einer anderen Praxis d) In sonstigen Einrichtungen (z.b. Krankenhaus) Stand: Seite 4 von 5

5 III. Abrechnungsgenehmigung durch andere KV Ich habe bereits eine Abrechnungsgenehmigung der KV... am... erhalten. Eine Durchschrift/Fotokopie dieser Genehmigung liegt bei. Erklärung des Antragstellers/der Antragstellerin: IV. Auflage zur fachlichen Befähigung gemäß 4a Abs. 2 Buchstabe a) Ich verpflichte mich mit meiner Unterschrift, in einem Abstand von jeweils 12 Monaten mindestens 50 selbständig erbrachte kernspintomographische Leistungen der Mamma entsprechend 4a Abs. 2 Buchstabe a) gegenüber der KVS nachzuweisen. V. Dokumentationsverpflichtung gemäß 4a Abs. 3 Ich verpflichte mich mit meiner Unterschrift, von mir aufgr der Ergebnisse einer kernspintomographischen Untersuchung der Mamma veranlasste Maßnahmen zur histologischen/zytologischen Abklärung zu dokumentieren diese meiner vorgenommenen prospektiven Diagnostik zuzuordnen. VI. Erklärung nach 6 Abs. 5 Mit meiner Unterschrift erkläre ich mich damit einverstanden, dass die Kassenärztliche Vereinigung Saarland die Qualitätssicherungskommission-Radiologie beauftragen kann, die in Betrieb befindliche(n) Kernspintomographieeinrichtung(en) daraufhin zu überprüfen, ob sie den Bestimmungen gemäß der Anlage I der Kernspintomographie-Vereinbarung entspricht / entsprechen. Mir ist bekannt, dass gemäß 20 Abs. 2 der Satzung der KV Saarland, eine Gebühr zu entrichten ist. Ich versichere hiermit die Vollständigkeit Richtigkeit aller vorstehenden Angaben. Datum Unterschrift des/r Leistungserbringers/in ggf. Stempel Bei angestellten Ärzten: Datum Unterschrift des anstellenden Arztes Stempel bzw. des ärztlichen Leiters des MVZ Stand: Seite 5 von 5