zur Ausübung radiologischer Tätigkeit

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1 Abteilung Qualitätssicherung Bismarckallee Bad Segeberg Telefon: 04551/ Fax: 04551/ Antrag zur Ausübung radiologischer Tätigkeit Ich beantrage hiermit die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung radiologischer Leistungen ausgenommen Leistungen der interventionellen Radiologie und Mammographien (bitte gesonderte Antragsformulare beachten): in der Hauptbetriebsstätte ja nein und/oder in weiteren Betriebsstätten (siehe Seite 2) ja nein und mache dazu folgende Angaben: Name: Facharzt für: LANR: Privatanschrift Ort: Straße: Telefon: Hauptbetriebsstätte BSNR: Ort: Straße: Telefon:

2 2 Vertragsärztliche Tätigkeit ja nein Vorgesehen ab bzw. tätig seit als (Fachrichtung) Zulassung im Rahmen der Anstellung ja nein Vorgesehen ab bzw. tätig seit als (Fachrichtung) Anträge genehmigungspflichtiger Leistungen für angestellte Ärzte sind vom Leiter des Medizinischen Versorgungszentrums bzw. vom anstellenden Arzt zu stellen. Ermächtigung ja nein zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung Vorgesehen ab bzw. tätig seit als (Fachrichtung) Berufsausübungsgemeinschaft mit Praxisgemeinschaft mit Medizinisches Versorgungszentrum Sonderbedarfszulassung als weitere Betriebsstätten: Nebenbetriebsstätte in Zweigpraxis in Ausgelagerte Praxisstätte in NBSNR: NBSNR. NBSNR:

3 3 A) Antrag - Allgemeine Röntgendiagnostik, Computertomographie, Knochendichtemessung Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie (Zahnaufnahmen, Panorama-Schichtaufnahmen, Weichteilprofilaufnahmen des Gesichtsschädels Für Mammographien bitte gesondertes Antragsformular beachten. Ich beantrage eine Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von Leistungen a) der gesamten Röntgendiagnostik ( 5) oder - alle Organbereiche- ausgenommen Mammographie, Computertomographie und Knochendichtemessung b) der Röntgendiagnostik der Thoraxorgane c) der Röntgendiagnostik der Extremitäten d) der Röntgendiagnostik des Schädels e) der Röntgendiagnostik des Harntraktes und/oder der Geschlechtsorgane f) der Röntgendiagnostik des gesamten Skeletts g) der Röntgendiagnostik des Verdauungstraktes und/oder der Gallenwege h) eines speziellen Organsystems bitte eintragen-...

4 4 Im Zusammenhang mit der Röntgendiagnostik der Extremitäten bzw. der Röntgendiagnostik des gesamten Skeletts beantrage ich Durchleuchtungskontrollen und Kontrollaufnahmen bei Versorgung von Verletzungen der Gliedmaßen - Klasse V Durchleuchtungskontrollen und Kontrollaufnahmen im Verlauf von Operationen, bei Versorgung von Verletzungen der Gliedmaßen oder des Rumpfes - Klasse VI - i) der Computertomographie ( 7) Ganzkörper einschl. Kopf und Spinalkanal Kopf und Spinalkanal j) der Knochendichtemessung radiologische Verfahren QCT Röntgen pqct DXA nuklearmedizinische Verfahren Radionuklid pqct SPA Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie Zahnaufnahmen und Aufnahmen der Alveolarfortsätze der Kiefer Panorama-Schichtaufnahmen der Zähne und/oder der Kiefer sowie

5 5 der Kiefergelenke Weichteilprofilaufnahmen des Gesichtsschädels, auch dentale Fernaufnahmen B) Fachkunde im Strahlenschutz Als Nachweis der Fachkunde im Strahlenschutz füge ich bei: Bescheinigung der erforderlichen Fachkunde nach 24 der RöV der Ärztekammer Bescheinigung der Ärztekammer über die Befreiung von der Nachweispflicht aufgrund der Übergangsvorschriften der RöV ( 45 Abs. 6) Ein Nachweis der Fachkunde im Strahlenschutz kann z.z. noch nicht vorgelegt werden Grund: wird nachgereicht bis zum:...

6 6 C) Nachweis der fachlichen Qualifikation (1) Ich bin berechtigt, die Facharztbezeichnung FA für Radiologie oder FA für Diagnostische Radiologie zu führen ja nein wenn ja, bitte Kopie der Facharztanerkennung und Zeugnis nach 16 Abs. 1 der Vereinbarung beifügen. (2) Ich bin Arzt für:... Wurde nach der Weiterbildungsordnung der Erwerb eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in der fachgebietsspezifischen Röntgendiagnostik gefordert? ja Die Weiterbildung erfolgte nach der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer:... vom:... Dem Antrag füge ich die Facharztanerkennung und die Kopie eines Zeugnisses nach 16 Abs. 2 der Vereinbarung bei nein wenn nein, bitte weiter mit Ziffer 3 (3) Gilt nur, wenn Frage C 2 mit nein beantwortet wurde Eine Weiterbildung nach Abs. 1 und Abs. 2 der Vereinbarung hat nicht stattgefunden

7 7 Bitte Zeugnis nach 16,2 - bei Antrag auf Computertomographie nach 7 Abs. 2 - bei Antrag auf Knochendichtemessung nach 8 Abs. 1 b und c beifügen. Hinweis: Wird die fachliche Qualifikation nach - 5 Abs. 3-6 Abs. 2-7 Abs. 2-8 erworben, darf die Genehmigung zur Ausführung und Abrechnung entsprechender Leistungen nur nach erfolgreicher Teilnahme an einem Kolloquium erfolgen. D) Allgemeines Gemäß 14 Abs. 2 Punkt 4 sind dem Antrag die Genehmigung nach 3 Abs. 1 der Röntgenverordnung oder die Betriebserlaubnis (Bauartzulassung des Röntgenstrahlers und Strahlenschutzmaßnahmen) nach 4 Abs. 1 der Röntgenverordnung vom 8. Januar 1987 bzw. Umgangsgenehmigung nach 3 Abs. 1 der Strahlenschutzverordnung vom 13. Oktober 1976 in der jeweils geltenden Fassung beizufügen. Soweit zum Zeitpunkt der Antragstellung die Betriebserlaubnis nach 4 Abs. 1 der Röntgenverordnung bzw. 3 Abs. 1 der Strahlenschutzverordnung noch nicht vorliegt, ist der Arzt verpflichtet, diese unverzüglich nach Erhalt der zuständigen Stelle der Kassenärztlichen Vereinigung vorzulegen. Die Anmeldebestätigung liegt vor ja wenn ja, bitte dem Antrag beifügen nein

8 8 wenn nein, bitte in etwa den Zeitpunkt benennen, wann die Anmeldebestätigung von der KVSH erwartet werden kann Zeitpunkt... Die Kassenärztliche Vereinigung kann gemäß 14 Abs. 4 der Vereinbarung die Radiologie-Kommission beauftragen, die in Betrieb befindlichen Einrichtungen daraufhin zu überprüfen, ob sie den Bestimmungen gemäß Anlage I dieser Vereinbarung entsprechen. Ich erkläre hiermit mein Einverständnis zur Durchführung einer entsprechenden Überprüfung Ort, Datum Unterschrift gilt nur bei angestellten Ärzten im MVZ bzw. in einer Praxis: Unterschrift des ärztlichen Leiters des MVZ bzw. anstellenden Arztes der Praxis bei GmbH Unterschrift des Geschäftsführer des MVZ Unterschrift ausführender, angestellter Arzt