Antrag (Ärzte) auf Genehmigung zur Durchführung von Psychotherapie im Rahmen der vertragsärztlichen

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1 KASSENÄRZTLICHE VEREINIGUNG SACHSEN KÖRPERSCHAFT DES ÖFFENTLICHEN RECHTS Antrag (Ärzte) auf Genehmigung zur Durchführung von Psychotherapie im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung gemäß der Psychotherapie-Vereinbarung nach Anlage 1 zum BMV-Ä bzw. A/EKV Antragsteller/-in: (Vertragsarzt, ermächtigter Arzt, MVZ Name des MVZ-Vertretungsberechtigten anstellender Arzt) Leistungserbringer: (sofern abweichend vom Antragsteller: Titel/Name/Vorname des ausführenden Arztes) LANR: Ärztliche Tätigkeit als Facharzt für:.. Niederlassung in einer Einzelpraxis Niederlassung in einer Berufsausübungsgemeinschaft in einem MVZ (niedergelassen angestellt) im Rahmen einer Sicherstellungsassistenz Anstellung in einer Einzelpraxis Anstellung in einer Berufsausübungsgemeinschaft im Rahmen einer Ermächtigung im Rahmen einer Vertretung Wohnort (nur ausfüllen, falls noch nicht im Arztregister der KV Sachsen erfasst) Straße, Nr.: PLZ, Wohnort: Telefon/Fax: Antrag bezieht sich auf Praxis/Betriebsstätte (BSNR) Anschrift: Telefon/Fax: BSNR: Nebenbetriebsstätte (NBSNR) Anschrift: Telefon/Fax: NBSNR: A-Psycho-Ärzte Seite 1/6

2 1 Beantragte Leistungen 1.1 Tiefenpsychologisch fierte Psychotherapie Erwachsene als Einzelbehandlung Erwachsene als Gruppenbehandlung Kinder Jugendlichen als Einzelbehandlung Kinder Jugendlichen als Gruppenbehandlung 1.2 Tiefenpsychologisch fierte analytische Psychotherapie Erwachsene als Einzelbehandlung Erwachsene als Gruppenbehandlung Kinder Jugendlichen als Einzelbehandlung Kinder Jugendlichen als Gruppenbehandlung 1.3 Verhaltenstherapie Erwachsene als Einzelbehandlung Erwachsene als Gruppenbehandlung Kinder Jugendlichen als Einzelbehandlung Kinder Jugendlichen als Gruppenbehandlung 1.4 Übende suggestive Techniken Autogenes Training Relaxationsbehandlung nach Jacobson Hypnose 1.5 Maßnahmen der psychosomatischen Grversorgung Maßnahmen der psychosomatischen Grversorgung A-Psycho-Ärzte Seite 2/6

3 2 Fachliche Voraussetzungen Die fachlichen Voraussetzungen gemäß 5 der Psychotherapievereinbarung wurden erworben für: 2.1 Tiefenpsychologisch fierte Psychotherapie nach Pkt. 1.1 der Gebietsbezeichnung Psychotherapeutische Medizin der Gebietsbezeichnung Psychosomatische Medizin Psychotherapie" der Gebietsbezeichnung Psychiatrie Psychotherapie der Zusatzbezeichnung Psychotherapie Vorlage von Weiterbildungszeugnissen über den Erwerb eingehender Kenntnisse Erfahrungen auf dem Gebiet der tiefenpsychologisch fierten Psychotherapie 2.2 Tiefenpsychologisch fierte analytische Psychotherapie nach Pkt. 1.2 der Zusatzbezeichnung Psychoanalyse 2.3 Verhaltenstherapie nach Pkt. 1.3 der Gebietsbezeichnung Psychotherapeutische Medizin der Gebietsbezeichnung Psychosomatische Medizin Psychotherapie" der Gebietsbezeichnung Psychiatrie Psychotherapie der Zusatzbezeichnung Psychotherapie der Zusatzbezeichnung Psychoanalyse Vorlage von Weiterbildungszeugnissen über den Erwerb eingehender Kenntnisse Erfahrungen auf dem Gebiet der Verhaltenstherapie A-Psycho-Ärzte Seite 3/6

4 2.4 Psychotherapie bei Kindern Jugendlichen ODER der Gebietsbezeichnung Kinder- Jugendpsychiatrie -psychotherapie Vorlage von Nachweisen über den Erwerb eingehender Kenntnisse Erfahrungen in dem jeweiligen Verfahren der Gebietsbezeichnung Psychotherapeutische Medizin Gebietsbezeichnung Psychiatrie Psychotherapie der Zusatzbezeichnung Psychotherapie der Zusatzbezeichnung Psychoanalyse Erwerb eingehender Kenntnisse Erfahrungen auf dem Gebiet Entwicklungspsychologie der Lern-Psychologie einschließlich der speziellen Neurosenlehre sowie der Psychodiagnostik bei Kindern Jugendlichen von mindestens 200 Sten mindestens vier selbständig unter Supervision durchgeführte abgeschlossene Fälle analytischer tiefenpsychologisch fierter Psychotherapie (möglichst nach jeder vierten Behandlungsste) mit mindestens 200 Sten mindestens vier selbständig unter Supervision durchgeführte abgeschlossene Fälle in Verhaltenstherapie (möglichst nach jeder dritten Behandlungsste) mit mindestens 180 Sten 2.5 Psychotherapie als Gruppenbehandlung Facharzt für Psychotherapeutische Medizin Facharzt für Psychosomatische Medizin Psychotherapie ODER A-Psycho-Ärzte Seite 4/6

5 Nachweis über die Erfüllung der Voraussetzungen nach Punkt 2.1 Tiefenpsychologisch fierte Psychotherapie Punkt 2.2 Tiefenpsychologisch fierte analytische Psychotherapie Punkt 2.3 Verhaltenstherapie Punkt 2.4 Psychotherapie bei Kindern Jugendlichen Nachweis über den Erwerb eingehender Kenntnisse praktischer Erfahrungen durch Vorlage von Zeugnissen Bescheinigungen: in der Gruppentherapie der tiefenpsychologisch bzw. psychoanalytisch begründeten Verfahren der Verhaltenstherapie im Rahmen der Weiterbildung sofern die Qualifikation nicht im Rahmen der Weiterbildung erworben wurde, durch Nachweis von mindestens 40 Doppelsten analytischer tiefenpsychologisch fierter bzw. verhaltenstherapeutischer Selbsterfahrung in der Gruppe den Erwerb eingehender Kenntnisse in der Theorie der Gruppen-Psychotherapie Gruppen-Dynamik in mindestens 24 Doppelsten die Durchführung von mindestens 60 Doppelsten kontinuierlicher Gruppenbehandlung - auch in mehreren Gruppen unter Supervision von mindestens 40 Sten - mit tiefenpsychologisch fierter analytischer Psychotherapie mit Verhaltenstherapie 2.6 Übende suggestive Techniken nach Punkt 1.4 Nachweis des Erwerbs eingehender Kenntnisse Erfahrungen in dieser/n Technik/en im Rahmen Weiterbildung gemäß Punkt 2.1 bis 2.3 ODER Nachweis der erfolgreichen Teilnahme an zwei Kursen von jeweils 8 Doppelsten im Abstand von mindestens 6 Monaten in der/n jeweiligen Technik/en A-Psycho-Ärzte Seite 5/6

6 2.7 Maßnahmen der psychosomatischen Grversorgung nach Punkt 1.5 Facharzt seit.. Nachweis von Kenntnissen Erfahrungen in der Psychosomatik durch Theorieseminare von mindestens 20-stündiger Dauer, in denen Kenntnisse zur Theorie der Arzt-Patient-Beziehung, Kenntnisse Erfahrungen in psychosomatischer der Abgrenzung psychosomatischer Störungen von Neurosen Psychosen Krankheitslehre Kenntnisse zur Krankheit Familiendynamik, Interaktion in Gruppen, Krankheitsbewältigung (Coping) Differentialindikation von Psychotherapie-Verfahren erworben wurden. Reflexion der Arzt-Patient-Beziehung durch kontinuierliche Arbeit in Balint- patientenbezogenen Selbsterfahrungsgruppen von mindestens 30-stündiger Dauer (d. h. bei Balintgruppen mindestens 15 Doppelsten) in regelmäßigen Abständen über einen Zeitraum von mindestens einem halben Jahr Vermittlung Einübung verbaler Interventionstechniken von mindestens 30-stündiger Dauer. Die Kenntnisse Erfahrungen müssen in anerkannten Weiterbildungsangeboten die Reflexion der Arzt-Patient-Beziehung bei anerkannten Balint-Gruppenleitern bzw. anerkannten Supervisoren erworben worden sein. Nachweise über die fachliche Qualifikation sind im Original als beglaubigte Kopien beizufügen.... Ort, Datum Unterschrift Antragsteller(in) (siehe Seite 1 oben) Stempel Antragsteller(in)... Ort, Datum Unterschrift Leistungserbringer(in) (sofern abweichend vom Antragsteller) A-Psycho-Ärzte Seite 6/6