Angaben zum Operationsstandort für die Durchführung von ambulanten Operationen bzw. Anästhesien

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1 Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A Berlin Praxisstempel Telefon (030) , Fax (030) Angaben zum Operationsstandort für die Durchführung von Name des Antragstellers: Betriebsstättennummer (BSNR): Die Antragstellung erfolgt: für mich für den angestellten Arzt/ Job-Sharer (nicht Zutreffendes bitte streichen) (Name des Arztes) Niedergelassener Arzt in Einzelpraxis Berufsausübungsgemeinschaft MVZ ÜBAG Sonstige Angestellter Arzt in Einzelpraxis Berufsausübungsgemeinschaft MVZ ÜBAG Sonstige Ich bin am Krankenhaus ermächtigter Arzt (Name des Krankenhauses) Lebenslange Arztnummer (LANR): (wenn vorhanden) Telefon (tagsüber): Adresse Stand:

2 Hiermit beantrage ich für mich bzw. für den angegebenen angestellten Arzt eine Änderung hinsichtlich der Operationsstandorte: - neuer Operationsstandort - Wechsel des Operationsstandortes (bisherige/r Operationsstandort/e wird/werden nicht mehr genutzt) - zusätzliche/r Operationsstandort/e - bauliche Veränderungen am OP-Standort Hiermit beantrage ich für mich bzw. für den angegebenen angestellten Arzt eine Änderung hinsichtlich des Laserstandortes (Laserbehandlung am Auge) - neuer Operationsstandort - Wechsel des Operationsstandortes (bisherige/r Operationsstandort/e wird/werden nicht mehr genutzt) - zusätzliche/r Operationsstandort/e - bauliche Veränderungen am OP-Standort Angaben zum Tätigkeitsort (bereits genehmigte OP-Standorte) Wichtiger Hinweis: Anästhesisten sind von der Angabe der Operationsstandorte ausgenommen. 1. Angaben zum Operationsstandort Ich führe bzw. der angestellte Arzt führt für alle Kassengruppen ambulante Operationen/Anästhesien a) in meiner eigenen Praxis durch: und/oder Stand:

3 b) am ausgelagerten Operationsstandort: Bei ausgelagerten OP-Standorten bitte Anschrift und Name des Betreibers angeben: (Sollten Sie an mehreren Operationsstandorten ambulante Operationen/Anästhesien durchführen, listen Sie alle Standorte bitte auf einem gesonderten Bogen auf) 1.1 Angaben zum Standort des Lasergerätes Ich führe bzw. der angestellte Arzt führt für alle Kassengruppen ambulante Laserbehandlungen am Auge a) in meiner eigenen Praxis durch: und/oder b) am ausgelagerten Operationsstandort: Bei ausgelagerten OP-Standorten bitte Anschrift und Name des Betreibers angeben: (Sollten Sie an mehreren Operationsstandorten ambulante Operationen/Anästhesien durchführen, listen Sie alle Standorte bitte auf einem gesonderten Bogen auf) 2.1 Nachweis der räumlichen Voraussetzungen gemäß 6 der o.g. Vereinbarung Die Erfüllung der räumlichen bzw. baulichen Voraussetzungen wird durch den vollständigen Grundriss der Operationseinrichtung/en inklusive der erforderlichen Nebenräume entsprechend den Voraussetzungen gemäß 6 der o.g. Vereinbarung nachgewiesen. Der Grundriss ist beigefügt: JA NEIN 2.2 Nachweis über bereits durchgeführte Praxisbegehungen Die Operationseinrichtung wurde am durch (Datum der Begehung) (z.b. Gesundheitsamt o.a.) vor Ort überprüft. Das Prüfungsprotokoll ist beigefügt JA NEIN 3. Erklärung zur Erfüllung der organisatorischen gemäß 4, baulichen, apparativ-technischen gemäß 6 und hygienischen gemäß 5 Anforderungen der o.g. Vereinbarung Hiermit erkläre ich, dass die folgenden Anforderungen am Operationsstandort nach 4, 5 und 6 der o.g. Vereinbarung bei der ambulanten Durchführung der Operation oder der Anästhesie erfüllt sind: Stand:

4 Der Operationsstandort verfügt über: (1) Allgemeine organisatorische Voraussetzungen Ständige Erreichbarkeit des Operateurs für den Patienten Dokumentation der ausführlichen und umfassenden Information des Patienten über den operativen Eingriff und die ggf. notwendige Anästhesie (alternative Möglichkeiten der Durchführung und Nachbehandlung) Geregelter Informations-Dokumentenfluss zwischen den beteiligten Ärzten Sind der vorbehandelnde Arzt und der Operateur bzw. behandelnde Arzt nicht identisch, muss eine Kooperation für die Weiterbehandlung gewährleistet sein Geregelte Abfallentsorgung entsprechend den gesetzlichen Bestimmungen (2) Bauliche Anforderungen an dem Ort der Leistungserbringung Operationsraum Personalumkleidebereich mit Waschbecken und Vorrichtung zur Durchführung der Händedesinfektion Räume oder Flächen für das Lagern von Sterilgut und reinen Geräten *Raum für die Aufbereitung von Geräten und Instrumenten *Entsorgungsübergaberaum für unreine Güter *Raum für Putzmittel (*Eine Kombination dieser drei Räume ist möglich) ggf. Ruhe/Aufwachraum für Patienten ggf. Umkleidebereich für Patienten (3) Apparativ-technische Voraussetzungen a) Operationsraum Flüssigkeitsdicht verfugter Fußboden Raumoberflächen (Wandbelag, Türen, Regalsystem, Lampen und Geräteoberflächen) müssen problemlos feucht gereinigt und desinfiziert werden können Lichtquellen zur fachgerechten Ausleuchtung des Operationsraumes und des Operationsgebietes mit Sicherung durch Stromausfallüberbrückung, auch zur Sicherung des Monitoring lebenswichtiger Funktionen oder durch netzunabhängige Stromquelle mit operationsentsprechender Lichtstärke als Notbeleuchtung Entlüftungsmöglichkeiten unter Berücksichtigung der eingesetzten Anästhesieverfahren und der hygienischen Anforderungen b) Wascheinrichtung Zweckentsprechende Armaturen und Sanitärkeramik zur chirurgischen Händedesinfektion c) Instrumentarium und Geräte Instrumentarium zur Reanimation und Geräte zur manuellen Beatmung, Sauerstoffversorgung und Absaugung Geräte zur Infusions- und Schockbehandlung OP-Tisch/Stuhl mit fachgerechten Lagerungsmöglichkeiten Fachspezifisches operatives Instrumentarium mit ausreichenden Reserveinstrumenten Ggf. ein Anästhesie- bzw. Narkosegerät mit Spezialinstrumentarium (kann auch vom Anästhesisten gestellt werden) d) Arzneimittel, Operationstextilien, Verband- und Verbrauchsmaterial Notfallmedikamente zum sofortigen Zugriff und Anwendung Operationstextilien bzw. entsprechendes Einmalmaterial, in Art und Menge so bemessen, dass ggf. ein Wechsel auch während des Eingriffs erfolgen kann Infusionslösungen, Verband- und Nahtmaterial, sonstiges Verbrauchsmaterial (4) Hygienische Voraussetzungen Anwendung fachgerechter Reinigungs-, Desinfektions- und Sterilisationsverfahren Sachgerechte Aufbereitung der Medizinprodukte Dokumentationen über Infektionen nach Infektionsschutz-Gesetz (IfSG) Hygieneplan nach IfSG Geregelte Abfallentsorgung Stand:

5 Mir ist bekannt, dass es sich bei den o.g. Voraussetzungen um Mindestanforderungen in Abhängigkeit von Art, Anzahl und Spektrum der durchgeführten Operationen handelt und dass ich bzw. der angestellte Arzt verpflichtet bin/ist, in jedem Einzelfall zu prüfen, ob Art und Schwere des Eingriffs und der Gesundheitszustand des Patienten nach den Regeln der ärztlichen Kunst und unter Berücksichtigung der zur Verfügung stehenden Möglichkeiten die ambulante Durchführung der Operation und der Anästhesie erlauben. Die Pflicht zur Erfüllung gesetzlicher und berufsrechtlicher Bestimmungen bleibt von der Erfüllung der Anforderungen gemäß 4 (2) ausdrücklich unberührt. 4. Erklärung zur räumlichen Ausstattung für die Durchführung der Laserbehandlung gemäß 6 (3) der o.g. Vereinbarung Hiermit erkläre ich, dass die folgenden Anforderungen an den Operationsstandort nach 6 (3) der o.g. Vereinbarung bei der ambulanten Durchführung der Laserbehandlung erfüllt sind: Die Laserbehandlung setzt zusätzlich voraus, dass die Raumoberflächen und zur baulichen Ausrüstung des Raumes gehörende Einrichtungen diffus reflektierend beschaffen sein sollen. Weitere Verpflichtungen aufgrund von Unfallverhütungsvorschriften und anderen Normen zum Betrieb von Laseranlagen zu medizinischen Zwecken bleiben davon unberührt. 5. Einverständniserklärung zur Praxisbegehung Hiermit erkläre ich mein Einverständnis, dass die zuständige Qualitätssicherungskommission Ambulantes Operieren und Arthroskopie der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin die Erfüllung der Anforderungen gemäß 4, 5 und 6 der o.g. Vereinbarung in den von mir bzw. von dem angestellten Arzt genutzten Operationsräumen überprüfen kann. JA NEIN Ich versichere, dass bei der Erbringung ambulanter Operationen außerhalb der eigenen Praxis die Präsenzpflicht in der eigenen Praxis gemäß BMV-Ä gewährleistet ist. Mir bzw. dem angestellten Arzt ist insbesondere bekannt, dass die Durchführung und Abrechnung von Leistungen nach der vg. Vereinbarung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erst nach Erteilung der Genehmigung durch die KV Berlin zulässig ist. Ich versichere die Richtigkeit der v.g. Angaben. Berlin, den Unterschrift + ARZTSTEMPEL Unterschrift Leiter der Einrichtung Stand: