Antrag auf Abrechnungsgenehmigung von Leistungen der Ultraschalldiagnostik

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1 Kassenärztliche Vereinigung Berlin Abteilung Qualitätssicherung Masurenallee 6 A Berlin Praxisstempel bzw. Datum der Zulassung Telefon (030) / - 394/ - 484/ - 497/ - 684/ Fax (030) Antrag auf Abrechnungsgenehmigung gemäß der Vereinbarung nach 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik vom in der derzeit gültigen Fassung im Rahmen einer überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft Name des Antragstellers: Betriebsstättennummer (BSNR): Die Antragstellung erfolgt: für mich für den angestellten Arzt/ Job-Sharer (nicht Zutreffendes bitte streichen) (Name des Arztes) Niedergelassener Arzt in Einzelpraxis Berufsausübungsgemeinschaft MVZ Sonstige Angestellter Arzt in Einzelpraxis Berufsausübungsgemeinschaft MVZ Sonstige Lebenslange Arztnummer (LANR): (wenn vorhanden) Telefon (tagsüber): Adresse Stand: Seite 1 von 14

2 Hiermit beantrage ich die Genehmigung für die Ausführung und Abrechnung von Leistungen der Ultraschalldiagnostik für einen oder mehrere Anwendungsbereich/e (AB) sowie für eine oder mehrere Anwendungsklasse/n (AK) gemäß der o.g. Vereinbarung. Angaben zum Tätigkeitsort Ich bin an folgenden Standorten tätig: 1. Anschrift, Hauptbetriebsstättennummer 2. Anschrift, Nebenbetriebsstättennummer 3. Anschrift, Nebenbetriebsstättennummer 4. Anschrift, Nebenbetriebsstättennummer Folgende Unterlagen sind dem Antrag in Kopie (!) beizufügen: Fachliche Nachweise: - Qualifikationsnachweis/e (Zeugnis/Bescheinigung/Kursbescheinigungen/etc.) - Facharzturkunde bzw. Urkunde/n über die Teilgebietsanerkennung bzw. Schwerpunkt-/ Zusatzbezeichnung - Abrechnungsgenehmigung (falls vorhanden) Apparative Nachweise: - Gewährleistungserklärung/Gerätenachweis einschl. aktuelle Bilddokumentation (nicht älter als 3 Monate) im B-Modus pro Schallkopf (können nachgereicht werden) - Bestätigung des Geräteinhabers - wenn erforderlich - (kann nachgereicht werden) - Nachweis über die Einweisung in die medizinische Handhabung des Gerätes (Name der einweisenden Person muss dokumentiert sein - kann nachgereicht werden) - bei Antragstellung AB 4.5, 4.6: Zusätzlicher Nachweis über einen Kippliege-Ergometer Wichtig: Ein Verweis auf bereits vorliegende Nachweise wird nicht anerkannt. A ANWENDUNGSBEREICHE (AB) gemäß Anlage I und ANWENDUNGSKLASSEN (AK) nach Anlage III: 1. Gehirn 1.1 Gehirn durch die offene Fontanelle AK 1.1 Schädel durch die offene Fontanelle - B-Modus, Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder Stand: Seite 2 von 14

3 2. Auge 2.1 Gesamte Diagnostik des Auges AK 2.1 Auge, Augenhöhle - A-Modus AK 2.2 Auge, Augenhöhle - B-Modus 2.2. Biometrie des Auges sowie Messungen der Hornhautdicke AK 2.3 Biometrie des Auges - A-Modus AK 2.4 Biometrie des Auges - A-Modus, automatische Laufzeitmessung AK 2.5 Pachymetrie zur Messung der Hornhautdicke des Auges - A-Modus AK 2.6 Pachymetrie zur Messung der Hornhautdicke des Auges - B-Modus, Immersion 3. Kopf und Hals 3.1 Nasennebenhöhlen AK 3.1 Nasennebenhöhlen - A-Modus AK 3.2 Nasennebenhöhlen - B-Modus 3.2 Gesichts- und Halsweichteile (einschl. Speicheldrüsen) AK 3.3 Gesichtsweichteile und/oder Halsweichteile und/oder Speicheldrüsen - B-Modus 3.3 Schilddrüse AK 3.4 Schilddrüse - B-Modus 4. Herz und herznahe Gefäße (nicht bei hausärztlicher Tätigkeit) 4.1 Echokardiographie, Jugendliche, Erwachsene, transthorakal AK 4.1 Echokardiographische Untersuchung B-Modus mit M-Modus, transkutan 4.2 Echokardiographie Jugendliche, Erwachsene, transoesophageal AK 4.3 Echokardiographische Untersuchung B-Modus mit M-Modus, transoesophageal Stand: Seite 3 von 14

4 4.3 Echokardiographie, Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder, Jugendliche, transthorakal AK 4.1 Echokardiographische Untersuchung (Jugendliche) B-Modus mit M-Modus, transkutan AK 4.2 Echokardiographische Untersuchung (Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder) - B-Modus mit M-Modus, transkutan 4.4 Echokardiographie, Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder, Jugendliche, transoesophageal AK 4.3 Echokardiographische Untersuchung (Jugendliche) B-Modus mit M-Modus AK 4.4 Echokardiographische Untersuchung (Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder) - B-Modus mit M-Modus 4.5 Belastungsechokardiographie, Jugendliche, Erwachsene AK 4.5 Zweidimensionale echokardiographische Untersuchung in Ruhe und bei Belastung - B-Modus 4.6 Belastungsechokardiographie, Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder, Jugendliche AK 4.5 Zweidimensionale echokardiographische Untersuchung in Ruhe und bei Belastung (Jugendliche), - B-Modus AK 4.6 Zweidimensionale echokardiographische Untersuchung in Ruhe und bei Belastung (Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder) - B-Modus HINWEIS zur GOP (AB 4.5, 4.6): Gemäß Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) kann eine Abrechnungsgenehmigung für die GOP nur erteilt werden, wenn zusätzlich zur apparativen Ausstattung ein Nachweis über einen Kippliege-Ergometer vorgelegt wird. 5. Thorax 5.1 Thoraxorgane (ohne Herz), transkutan AK 5.1 Thoraxorgane - B-Modus 5.2 Thoraxorgane (ohne Herz), transkavitär AK 5.2 Thoraxorgane - B-Modus Stand: Seite 4 von 14

5 6. Brustdrüse 6.1 Brustdrüse AK 6.1 Brustdrüse, ggf. regionale Lymphknoten - B-Modus 7. Abdomen und Retroperitoneum (einschl. Nieren) 7.1 Abdomen und Retroperitoneum, Jugendliche, Erwachsene, transkutan AK 7.1 Abdomen und/oder Retroperitoneum einschl. Nieren - B-Modus, transkutan 7.2 Abdomen und Retroperitoneum, transkavitär (Rektum) AK 7.3 Abdomen und/oder Retroperitoneum einschl. Nieren - B-Modus, transkavitär 7.3 Abdomen und Retroperitoneum, transkavitär (Magen-Darm) AK 7.3 Abdomen und/oder Retroperitoneum einschl. Nieren - B-Modus, transkavitär 7.4 Abdomen und Retroperitoneum, Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder, Jugendliche, transkutan AK 7.1 Abdomen und/oder Retroperitoneum einschl. Nieren (Jugendliche) - B-Modus, transkutan AK 7.2 Abdomen und/oder Retroperitoneum einschl. Nieren (Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder) - B-Modus, transkutan 8. Uro-Genitalorgane 8.1 Uro-Genitalorgane, transkutan AK 8.1 Uro-Genitalorgane (Penis und Skrotum) - B-Modus, transkutan AK 8.2 sonstige Uro-Genitalorgane - B-Modus, transkutan 8.2 Uro-Genitalorgane, transkavitär AK 8.3 Uro-Genitalorgane - B-Modus, transkavitär 8.3 Weibliche Genitalorgane AK 8.4 Weibliche Genitalorgane - B-Modus, transkutan AK 8.5 Weibliche Genitalorgane - B-Modus, transkavitär Stand: Seite 5 von 14

6 9. Schwangerschaftsdiagnostik 9.1 Geburtshilfliche Basisdiagnostik AK 9.1 Schwangerschaftsdiagnostik - B-Modus, transkutan 9.1 a Systematische Untersuchung der fetalen Morphologie HINWEIS zum AB 9.1 a: Für die Erfüllung der Anforderungen des Anwendungsbereiches 9.1 a (AB 9.1 a) hat der Arzt gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung einen Nachweis gemäß Anlage VI der Vereinbarung zu erbringen. 9.2 Weiterführende Differentialdiagnostik des Feten AK 9.2 Schwangerschaftsdiagnostik - B-Modus, transkavitär 10. Bewegungsapparat 10.1 Bewegungsapparat (ohne Säuglingshüfte) AK 10.1 Gelenke und/oder umschriebene Strukturen des Bewegungsapparates - B-Modus 10.2 Säuglingshüfte AK Hüftscreening - B-Modus - Säuglingshüfte - B-Modus HINWEIS zum AB 10.2 Säuglingshüfte : Gemäß 12 der Vereinbarung nach 135 Abs. 2 SGB V zur Ultraschalldiagnostik vom in der derzeit gültigen Fassung wird die Genehmigung für den Anwendungsbereich 10.2 (sonographische Untersuchung der Säuglingshüfte) nur unter der Auflage der regelmäßigen Leistungserbringung (Aufrechterhaltung der fachlichen Befähigung) sowie der erfolgreichen Teilnahme an der regelmäßigen Überprüfung der ärztlichen Dokumentation (Bild- und Schriftdokumentation) gemäß Anlage V zur vg. Vereinbarung erteilt. 11. Venen 11.1 Venen der Extremitäten AK 11.1 Venen der Extremitäten - B-Modus 12. Haut und Subkutis Haut AK 12.1 Haut - B-Modus 12.2 Subkutis und subkutane Lymphknoten AK 12.2 Subkutanes Gewebe einschl. Lymphknoten - B-Modus Nr Periphere Nerven - B-Modus HINWEIS zur EBM-Nr : Die EBM-Ziffer bildet keinen eigenen Anwendungsbereich. Zur Erlangung der Genehmigung ist die Erfüllung der Genehmigungsvoraussetzungen für einen anderen Anwendungsbereich im B-Modus nachzuweisen. Stand: Seite 6 von 14

7 20. Doppler-Gefäße (PW-Doppler + Duplex-Verfahren nicht bei hausärztlicher Tätigkeit) 20.1 CW-Doppler extrakranielle hirnversorgende Gefäße AK 20.1 Extrakranielle hirnversorgende Gefäße, CW-Doppler, ggf. mit Frequenzspektrumanalyse mit mindestens 128 Stützstellen 20.2 CW-Doppler - extremitätenver- / entsorgende Gefäße AK 20.2 Extremitätenver- und entsorgende Gefäße, CW-Doppler 20.3 CW-Doppler - extremitätenentsorgende Gefäße AK 20.2 Extremitätenver- und entsorgende Gefäße, CW-Doppler 20.4 CW- oder PW-Doppler - Gefäße des männlichen Genitalsystems AK 20.3 Gefäße des männlichen Genitalsystems, CW-Doppler AK 20.4 Gefäße des männlichen Genitalsystems, PW-Doppler 20.5 PW-Doppler - intrakranielle hirnversorgende Gefäße AK 20.5 Intrakranielle Gefäße, PW-Doppler, ggf. mit Frequenzspektrumanalyse mit mindestens 128 Stützstellen 20.6 Duplex-Verfahren - extrakranielle hirnversorgende Gefäße AK 20.6 Extrakranielle hirnversorgende Gefäße, B-Modus und gleichzeitige Messung von Flussgeschwindigkeit und Fluss- richtung. Bei Farbduplex einschl. farbkodierter Darstellung. HINWEIS zum AB 20.6: Gemäß EBM kann eine Abrechnungsgenehmigung für den Anwendungsbereich 20.6 nur erteilt werden, wenn die erforderlichen fachlichen und apparativen Nachweise auch für den AB 20.1 (CW-Doppler) gem. der Ultraschall- Vereinbarung nachgewiesen werden Duplex-Verfahren - intrakranielle hirnversorgende Gefäße AK 20.7 Intrakranielle Gefäße, B-Modus und gleichzeitige Messung von Flussgeschwindigkeit und Flussrichtung. Bei Farbduplex einschl. farbkodierter Darstellung Duplex-Verfahren - extremitätenver- / entsorgende Gefäße AK 20.8 Extremitätenver- und entsorgende Gefäße, B-Modus und gleichzeitige Messung von Flussgeschwindigkeit und Flussrichtung. Bei Farbduplex einschl. farbkodierter Darstellung. Stand: Seite 7 von 14

8 20.9 Duplex-Verfahren - extremitätenentsorgende Gefäße AK 20.8 Extremitätenver- und entsorgende Gefäße, B-Modus und gleichzeitige Messung von Flussgeschwindigkeit und Fluss- richtung. Bei Farbduplex einschl. farbkodierter Darstellung Duplex-Verfahren - abdominelle und retroperitoneale Gefäße sowie Mediastinum AK 20.9 Abdominelle und/oder retroperitoneale Gefäße oder Mediastinum, B-Modus und gleichzeitige Messung von Flussgeschwindigkeit und Flussrichtung. Bei Farbduplex einschl. farbkodierter Darstellung Duplex-Verfahren - Gefäße des weiblichen Genitalsystems AK Gefäße des weiblichen Genitalsystems, B-Modus und gleichzeitige Messung von Flussgeschwindigkeit und Fluss- richtung. Bei Farbduplex einschl. farbkodierter Darstellung. 21. Doppler - Herz und herznahe Gefäße (nicht bei hausärztlicher Tätigkeit) 21.1 Doppler-Echokardiographie (einschl. Duplex), Jugendliche, Erwachsene, transthorakal AK 21.1 Doppler-Echokardiographie, CW-Doppler, transkutan AK 21.3 Doppler-Echokardiographie, PW-Doppler, transkutan AK 21.7 Doppler-Echokardiographie, B-Modus und gleichzeitige Messung der Flussgeschwindigkeit und Flussrichtung einschl. farbcodierter Darstellung, transkutan 21.2 Doppler-Echokardiographie (einschl. Duplex), Jugendliche, Erwachsene, transoesophageal AK 21.5 Doppler-Echokardiographie, CW-Doppler, transoesophageal AK 21.6 Doppler-Echokardiographie, PW-Doppler, transoesophageal AK 21.8 Doppler-Echokardiographie, B-Modus und gleichzeitige Messung von Flussgeschwindigkeit und Flussrichtung einschl. farbkodierter Darstellung, transoesophageal 21.3 Doppler-Echokardiographie (einschl. Duplex), Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder, Jugendliche, transthorakal AK 21.1 Doppler-Echokardiographie (Jugendliche), CW-Doppler, transkutan Stand: Seite 8 von 14

9 AK 21.2 Doppler-Echokardiographie (Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder), CW-Doppler, transkutan AK 21.3 Doppler-Echokardiographie (Jugendliche), PW-Doppler, transkutan AK 21.4 Doppler-Echokardiographie (Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder), PW-Doppler, transkutan AK 21.7 Doppler-Echokardiographie, B-Modus und gleichzeitige Messung von Flussgeschwindigkeit und Flussrichtung einschl. farbkodierter Darstellung, transkutan 21.4 Doppler-Echokardiographie (einschl. Duplex), Neugeborene, Säuglinge, Kleinkinder, Kinder, Jugendliche, transoesophageal AK 21.5 Doppler-Echokardiographie, CW-Doppler, transoesophageal AK 21.6 Doppler-Echokardiographie, PW-Doppler, transoesophageal AK 21.8 Doppler-Echokardiographie, B-Modus und gleichzeitige Messung von Flussgeschwindigkeit und Flussrichtung einschl. farbkodierter Darstellung, transoesophageal 22. Doppler - Schwangerschaftsdiagnostik 22.1 Duplex-Verfahren - Fetales kardiovaskuläres System AK 22.1 Weiterführende sonographische Diagnostik des fetalen kardiovaskulären Systems gemäß Anlage 1d der Mutterschafts- Richtlinien, B-Modus u. gleichzeitige Messung von Flussgeschwin- digkeit u. Flussrichtung einschl. farbkodierter Darstellung Duplex-Verfahren - Feto-maternales Gefäßsystem AK 22.2 Weiterführende sonographische Diagnostik des fetomaternalen Gefäßsystems bei Verdacht auf Gefährdung oder Schädigung des Feten durch die in Anlage 1d der Mutterschafts- Richtlinien aufgeführten Indikationen, B-Modus und gleichzeitige Messung von Flussgeschwindigkeit und Flussrichtung einschl. farbkodierter Darstellung. Stand: Seite 9 von 14

10 B FACHKUNDENACHWEISE gemäß 14 Abs Die gemäß den Qualifikationsvoraussetzungen erforderlichen Nachweise sind der Abteilung Qualitätssicherung in Kopie einzureichen. Dem Antrag auf Genehmigung sind insbesondere beizufügen: 1. a) Bei Erwerb der fachlichen Befähigung nach 4: - Urkunde über die Berechtigung zum Führen der entsprechenden Gebiets- oder Facharztbezeichnung - Zeugnisse von dem anleitenden Arzt über die nach 4 Buchstabe b selbständig durchgeführten Ultraschalluntersuchungen getrennt nach AB b) Bei Erwerb der fachlichen Befähigung nach 5: - Zeugnisse von dem anleitenden Arzt über die nach 5 Buchstabe a und b absolvierte ständige Tätigkeit in der Ultraschalldiagnostik und die selbständig durchgeführten Ultraschalluntersuchungen getrennt nach AB c) Bei Erwerb der fachlichen Befähigung nach 6 oder 7: - Zeugnisse von dem anleitenden Arzt über die nach 6 Abs. 1 Buchstabe a selbständig durchgeführten Ultraschalluntersuchungen getrennt nach AB - Zertifikate über die erfolgreiche Teilnahme an den Ultraschallkursen nach 6 Abs. 1 Buchstabe b. - ggf. Zertifikat über die erfolgreiche Teilnahme an der computergestützten Fortbildung nach 7. Die vorzulegenden Zeugnisse müssen von dem zur Weiterbildung befugten Arzt oder von einem anerkannten Ausbilder (gem. 8) unterzeichnet sein und u.a. folgende Angaben enthalten: d) - Überblick über die Zusammensetzung des Krankheitsgutes der Abteilung, in der die Anleitung stattfand. - Beschreibung der durchgeführten Untersuchungen und angewandten Techniken. - Zahl der vom Antragsteller selbständig und unter Anleitung erbrachten Untersuchungen - getrennt nach AB - und diagnostischen Beurteilungen; Zahl der pathologischen Befunde. - Beurteilung der Befähigung des Antragstellers zur selbständigen Durchführung von Ultraschalluntersuchungen. Waren Sie bereits in einem anderen KV-Bereich berechtigt, Leistungen der Ultraschalldiagnostik zu erbringen? Ja (bitte die Kopie des Bescheides beifügen) Nein Stand: Seite 10 von 14

11 C GENAUE ANGABEN ÜBER DAS/DIE ULTRASCHALLSYSTEM/E (Ein Ultraschallsystem besteht aus Gerätekonsole, Schallkopf, Monitor und Dokumentationseinrichtung) Hauptbetriebsstätte: Antrag gilt für die AB und AK: Folgende/s Ultraschallsystem/e sind/ist vorhanden bzw. geplant: 1.1 Hersteller: Hersteller:... Nebenbetriebsstätte: Antrag gilt für die AB und AK: Folgende/s Ultraschallsystem/e sind/ist vorhanden bzw. geplant: 1.1 Hersteller: Hersteller:... Nebenbetriebsstätte (falls erforderlich): Antrag gilt für die AB und AK: Folgende/s Ultraschallsystem/e sind/ist vorhanden bzw. geplant: 1.1 Hersteller: Hersteller:... Stand: Seite 11 von 14

12 Nebenbetriebsstätte (falls erforderlich): Antrag gilt für die AB und AK: Folgende/s Ultraschallsystem/e sind/ist vorhanden bzw. geplant: 1.1 Hersteller: Hersteller:... Nebenbetriebsstätte (falls erforderlich): Antrag gilt für die AB und AK: Folgende/s Ultraschallsystem/e sind/ist vorhanden bzw. geplant: 1.1 Hersteller: Hersteller: Die/Der vom Hersteller erforderliche vollständig ausgefüllte Gewährleistungserklärung/Gerätenachweis und eine aktuelle Bilddokumentation (nicht älter als 3 Monate) im B-Modus - pro Schallkopf - (siehe beiliegendes Hinweisblatt): UND/ODER sind beigefügt Der Verweis auf einen bereits vorliegenden Nachweis wird nicht anerkannt. werden nachgereicht Auch bei Mitnutzung bereits in Verwendung befindlicher Ultraschallsysteme ist für die Abnahmeprüfung eine aktuelle Bilddokumentation einer Anwendungsklasse im B-Modus - pro Schallkopf - für jedes Ultraschallsystem vorzulegen. Anmerkung: Die nach dem jeweiligen Stand der Wissenschaft und Technik zu stellenden Anforderungen an eine ausreichende apparative Ausstattung (Mindestanforderungen) ergeben sich aus 9 in Verbindung mit Anlage III der o.g. Vereinbarung. Stand: Seite 12 von 14

13 3. Standort: Hauptbetriebsstätte Nebenbetriebsstätte das Ultraschallsystem ist (wird) mein Eigentum und ist (wird) in meiner Praxis (bzw. Berufsausübungsgemeinschaft) aufgestellt ODER das Ultraschallsystem wird in Apparategemeinschaft genutzt Standort)... (genaue Anschrift) genutzt. 3.3 Die Bestätigung vom Geräteinhaber (NUR bei Apparategemeinschaft) - ist beigefügt - wird nachgereicht Zusätzlicher Nachweis über die Einweisung in die medizinische Handhabung des Gerätes (Name der einweisenden Person muss dokumentiert sein) - ist beigefügt - wird nachgereicht D ERKLÄRUNG / VERPFLICHTUNG Mir ist bekannt, dass die Durchführung und Abrechnung von Ultraschall-Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung ggf. erst nach erfolgreicher Teilnahme an einem Kolloquium und nach Erteilung der Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung Berlin zulässig ist (siehe auch 3 Abs. 1 der vg. Ultraschall-Vereinbarung). Ich verpflichte mich, bei Untersuchungen im B-Modus in regelmäßigen Abständen an einer Überprüfung der Bilddokumentation teilzunehmen (Konstanzprüfung 13 Abs. 1). Ich bestätige hiermit, dass jede Änderung oder Ergänzung meines Ultraschallsystems der KV Berlin unverzüglich mitgeteilt wird (aktuelle/r Gewährleistungserklärung/Gerätenachweis). Ich erkläre mich bereit, dass die Kassenärztliche Vereinigung Berlin bzw. in ihrem Auftrag die Qualitätssicherungs-Kommission die im Betrieb befindlichen Ultraschallsysteme daraufhin überprüfen kann, ob die Ultraschallsysteme den Bestimmungen gem. Anlage III entsprechen. Ich verpflichte mich zur persönlichen Leistungserbringung (insbesondere z.b. bei einer Apparategemeinschaft, Mitnutzung der Krankenhauseinrichtung, etc.). Stand: Seite 13 von 14

14 E HINWEIS Hiermit machen wir Sie darauf aufmerksam, dass die Genehmigung unter der Auflage der erfolgreichen Teilnahme an der Konstanzprüfung (alle 4 Jahre) sowie der erfolgreichen Teilnahme an der Stichprobenüberprüfung der ärztlichen Dokumentation (jährlich mind. 3% aller Ärzte, die eine Ultraschallgenehmigung besitzen) erteilt wird. Wir weisen Sie ausdrücklich darauf hin, dass die Bearbeitung Ihres Antrages erst dann erfolgen kann, wenn die geforderten Unterlagen - mit Ausnahme der apparativen Ausstattung - der Abt. Qualitätssicherung vollständig vorliegen. Ich habe die mir ausgehändigten Antragsunterlagen erhalten und zur Kenntnis genommen. Ich versichere die Richtigkeit der Angaben. Berlin, den Unterschrift + ARZTSTEMPEL Unterschrift Leiter der Einrichtung/Praxis (wenn bereits vorhanden) Stand: Seite 14 von 14