Antrag. Sonographie. Bereich QS/QM Stand QM-Nr. II Seite 1 von 6. Angaben zum/r Leistungserbringer/in: Angaben zur Tätigkeit:

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1 Antrag Sonographie Bereich QS/QM Stand QM-Nr. II Seite 1 von 6 Antrag auf Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung von sonographischen Untersuchungen unter Bezugnahme auf die Qualifikationsvoraussetzungen gemäß 135 Abs. 2 SGB V zur Durchführung von Untersuchungen in der Ultraschalldiagnostik (Ultraschall-Vereinbarung) Hinweis: Bitte füllen Sie das Antragsformular vollständig und in Druckbuchstaben aus und legen Sie alle zum Qualifikationsnachweis erforderlichen Unterlagen bei (z. B. Zeugnisse, Gerätenachweise). Vielen Dank! Angaben zum/r Leistungserbringer/in: _ Name, Vorname, Titel LANR Angaben zur Tätigkeit: Tätigkeitsart hausärztlich tätig fachärztlich tätig Fachgebiet Schwerpunkt / ggf. Zusatzbezeichnung ab/seit (Datum) niedergelassen* angestellt** ermächtigt** * Praxisübernahme von / Gemeinschaftspraxis mit (Falls nicht zutreffend bitte streichen.) ** Name des anstellenden Arztes / des MVZ / der Einrichtung Tätigkeitsort(e) (Der Antrag bezieht sich auf folgende (Neben-)Betriebsstätten) Copyright Kassenärztliche Vereinigung Saarland Formular_Sonographie Antrag :30

2 Ich beantrage folgende sonographische Untersuchungen: A-, B-, M-Modus 1. Gehirn im B-Modus 1.1 Gehirn durch die offene Fontanelle (GOP 33052) 2. Auge im A-/B-Modus 2.1 Gesamte Diagnostik des Auges (GOP 33000, 33001, 33002) 2.2 Biometrie des Auges sowie Messungen der Hornhautdicke (GOP 33001, 33002) 3. Kopf und Hals im A-/B-Modus 3.1 Nasennebenhöhlen im A-Modus (GOP 33010) 3.1 Nasennebenhöhlen im B-Modus (GOP 33010) 3.2 Gesichts- und Halsweichteile (einschl. Speicheldrüsen) im B-Modus (GOP 33011) 3.3 Schilddrüse im B-Modus (GOP 33012) 4. Herz und herznahe Gefäße im B-/M-Modus 4.1 Echokardiographie transthorakal, Erwachsene, Jugendliche (GOP 33020) 4.2 Echokardiographie transoesophageal, Erwachsene, Jugendliche (GOP 33020, 33023) 4.3 Echokardiographie transthorakal, Jugendliche, Kinder, Kleinkinder, Säuglinge, Neugeborene (GOP 33020) 4.4 Echokardiographie transoesophageal, Jugendliche, Kinder, Kleinkinder, Säuglinge, Neugeborene (GOP 33020, 33023) 4.5 Belastungsechokardiographie 1, Erwachsene, Jugendliche (GOP 33030, 33031) 4.6 Belastungsechokardiographie 1, Jugendliche, Kinder, Kleinkinder, Säuglinge, Neugeborene (GOP 33030, 33031) 1 Mir ist bekannt, dass die GOP nur berechnet werden darf, wenn die Arztpraxis über die Möglichkeit zur Erbringung der Stressechokardiographie bei physikalischer Stufenbelastung verfügt und bestätige, dass in der Praxis ein Kippliege-Ergometer vorgehalten wird 5. Thorax im B-Modus 5.1 Thoraxorgane (ohne Herz) transkutan (GOP 33040) 5.2 Thoraxorgane (ohne Herz) transkavitär (GOP 33040, 33090) 6. Brustdrüse im B-Modus 6.1 Brustdrüse (GOP 33041) 7. Abdomen u. Retroperitoneum (einschl. Nieren) im B-Modus 7.1 Abdomen u. Retroperitoneum transkutan, Erwachsene, Jugendliche (GOP 33042) 7.2 Abdomen u. Retroperitoneum transkavitär (Rektum) (GOP 33042, 33090) Stand: Seite 2 von 6

3 7.3 Abdomen u. Retroperitoneum transkavitär (Magen-Darm) (GOP 33042, 33090) 7.4 Abdomen u. Retroperitoneum transkutan, Jugendliche, Kinder, Kleinkinder, Säuglinge, Neugeborene (GOP 33042) 8. Uro-Genitalorgane im B-Modus 8.1 Uro-Genitalorgane transkutan (GOP 33043) 8.2 Uro-Genitalorgane transkavitär (GOP 33043, 33090) 8.3 Weibliche Genitalorgane (GOP 33044) 9. Schwangerschaftsdiagnostik im B-Modus 9.1 Geburtshilfliche Basisdiagnostik (GOP 01770, 01772) 9.1a *Systematische Untersuchung der fetalen Morphologie (GOP 01771) 9.2 Weiterführende Differentialdiagnostik des Feten (GOP 01773) 10. Bewegungsapparat im B-Modus 10.1 Bewegungsapparat ohne Säuglingshüfte (GOP 33050) 10.2 **Säuglingshüfte (GOP 01722, 33051) 11. Venen im B-Modus 11.1 Venen der Extremitäten (GOP 33076) 12. Haut und Subkutis im B-Modus 12.1 Haut (GOP 33080) 12.2 Subkutis und subkutane Lymphknoten (GOP 33081) Doppler Verfahren (CW-, PW-, Duplex-, Farbduplex-Modus) 20. Doppler-Gefäße 20.1 CW-Doppler - Extrakranielle hirnversorgende Gefäße (GOP 33060) 20.2 CW-Doppler - Extremitätenver- u. entsorgende Gefäße (GOP 33061) 20.3 CW-Doppler - Extremitätenentsorgende Gefäße (GOP 33061) 20.4 CW-Doppler - Gefäße des männlichen Genitalsystems (GOP 33062) 20.4 PW-Doppler - Gefäße des männlichen Genitalsystems (GOP 33064) 20.5 PW-Doppler - Intrakranielle hirnversorgende Gefäße (GOP 33063) Stand: Seite 3 von 6

4 Duplex-Gefäße 20.6 Duplex-Verfahren - Extrakranielle hirnversorgende Gefäße (GOP 33070) 20.7 Duplex-Verfahren - Intrakranielle hirnversorgende (GOP 33071) 20.8 Duplex-Verfahren - Extremitätenver- u. entsorgende Gefäße (GOP 33072) 20.9 Duplex-Verfahren - Extremitätenentsorgende Gefäße (GOP 33072) Duplex-Verfahren - Abdominelle und retroperitoneale Gefäße sowie Mediastinum (GOP 33073) Duplex-Verfahren - Gefäße des weiblichen Genitalsystems (GOP 33074) 21. Doppler Herz und herznahe Gefäße 21.1 Doppler-Echokardiographie (einschl. Duplex) transthorakal, Erwachsene, Jugendliche (GOP 33021, 33022) 21.2 Doppler-Echokardiographie (einschl. Duplex) transoesophageal, Erwachsene, Jugendliche (GOP 33021, 33022, 33023) 21.3 Doppler-Echokardiographie (einschl. Duplex) transthorakal, Jugendliche, Kinder, Kleinkinder, Säuglinge, Neugeborene (GOP 33021, 33022) 21.4 Doppler-Echokardiographie (einschl. Duplex) transoesophageal, Jugendliche, Kinder, Kleinkinder, Säuglinge, Neugeborene (GOP 33021, 33022, 33023) 22. Doppler Schwangerschaftsdiagnostik 22.1 Duplex-Verfahren - Fetales kardiovaskuläres System (GOP 01774) 22.2 Duplex-Verfahren - Feto-maternales Gefäßsystem (GOP 01775) Nachweis der fachlichen Befähigung nach 4, 5 oder 6 der Ultraschallvereinbarung: - Bitte entsprechende Zeugnisse/Bescheinigungen beifügen. - 4 Erwerb der fachlichen Befähigung nach der Weiterbildungsordnung Berechtigung zur Durchführung von Leistungen der Ultraschalldiagnostik nach dem für den Arzt maßgeblichen Weiterbildungsrecht. Selbständige Durchführung von Ultraschalluntersuchungen nach Anlage I Spalte 3 der Ultraschallvereinbarung unter Anleitung. Die Anleitung hat bei einem nach 8 Buchstabe b oder c in der Ultraschalldiagnostik qualifizierten Arzt stattzufinden. 5 Erwerb der fachlichen Befähigung in einer ständigen oder begleitenden Tätigkeit Soweit eine fachliche Qualifikation nicht nach 4 nachgewiesen wird, kann die fachliche Befähigung in der Ultraschalldiagnostik durch eine ständige Tätigkeit erworben werden. Dabei sind folgende Voraussetzungen zu erfüllen und durch die Vorlage ausreichender Zeugnisse gemäß 14 nachzuweisen: a) Mindestens 18-monatige ganztägige oder entsprechende teilzeitliche Tätigkeit in einem Fachgebiet, dessen Kerngebiet den jeweiligen Anwendungsbereich bzw. das jeweilige Organ / die jeweilige Körperregion umfasst. b) Selbständige Durchführung von Ultraschalluntersuchungen nach Anlage I Spalte 4 unter Anleitung. Die Anleitung hat bei einem nach 8 Buchstabe b oder c qualifizierten Arzt stattzufinden. c) Erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium nach 14 Abs. 6 nach Erfüllung der vorgenannten Voraussetzungen. Stand: Seite 4 von 6

5 6 Erwerb der fachlichen Befähigung durch Ultraschallkurse Soweit eine fachliche Befähigung in einem Anwendungsbereich nicht nach 4 oder 5 nachgewiesen wird, kann diese durch Ultraschallkurse erworben. Dabei sind folgende Voraussetzungen zu erfüllen und durch Vorlage von Bescheinigungen nach 14 nachzuweisen: a) Selbständige Durchführung von Ultraschalluntersuchungen nach Anlage I Spalte 4 unter Anleitung. Die Anleitung hat bei einem nach 8 Buchstabe a oder b oder c qualifizierten Arzt stattzufinden. b) Erfolgreiche Teilnahme an folgenden Ultraschallkursen*, die unter der Anleitung eines nach 8 Buchstabe c qualifizierten Arztes (Kursleiter) stattfinden: 1) Grundkurs 2) Aufbaukurs 3) Abschlusskurs c) Erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium nach 14 Abs. 6 nach Erfüllung der der vorgenannten Voraussetzungen. * Zwischen Grund- und Abschlusskurs soll ein Zeitraum von 9 Monaten liegen. Der theoretische Teil des Abschlusskurses kann durch eine erfolgreiche computergestützte Fortbildung (Tutorial) ersetzt werden. Weitere Informationen zu den Ultraschallkursen, nachzuweisenden Patientenuntersuchungen je Anwendungsbereich, Genehmigungsverfahren, Zeugnisse / Kolloquien, etc. entnehmen Sie bitte der aktuellen Ultraschallvereinbarung, die Sie auf unserer Homepage finden: >> Ultraschalldiagnostik >> Downloads Nachweis der apparativen Ausstattung ( 9 Abnahmeprüfung) - Bitte Unterlagen beifügen. Wir weisen darauf hin, dass eine Genehmigung zur Abrechnung im jeweiligen Anwendungsbereich erst mit Nachweis der apparativen Ausstattung erteilt werden kann. Wir bitten Sie daher, die hierfür erforderliche Gewährleistungsgarantie rechtzeitig vom Hersteller / Vertreiber ausfüllen zu lassen. Teil 1 Gewährleistungserklärung des Herstellers/Vertreibers Eine vom Hersteller/Vertreiber vollständig ausgefüllte und unterzeichnete Gewährleistungserklärung* je Ultraschallsystem ist dem Antrag beigefügt. wird nachgereicht. wurde bereits durch nachgewiesen und liegt der KV Saarland vor. * >> Ultraschalldiagnostik >> Downloads Wir erlauben uns darauf hinzuweisen, dass eine Genehmigung und Abrechnung im jeweiligen Anwendungsbereich erst mit Nachweis der apparativen Ausstattung erteilt werden kann. Wir bitten Sie daher, die hierfür erforderliche Gewährleistungsgarantie rechtzeitig vom Hersteller / Vertreiber ausfüllen zu lassen. Hersteller, Gerät/Typ, Baujahr Das Ultraschallgerät steht in meiner Praxis. in den Räumen der Apparategemeinschaft, Zweigpraxis, des MVZ etc.: im Krankenhaus: Stand: Seite 5 von 6

6 Teil 2 Bilder im B-Modus (Abnahmeprüfung) Bild/er im B-Modus ist/sind beigefügt. Als Teil der Abnahmeprüfung ist zur Beurteilung der Leistungsfähigkeit des Ultraschallsystems hinsichtlich der technischen Bildqualität bei Untersuchungen im B-Modus ein aktuelles Bild (nicht älter als 3 Monate) der jeweiligen Anwendungsklasse einzureichen. Dabei müssen die in Anlage III Nummer 9.2 der Ultraschall-Vereinbarung genannten charakteristischen Bildmerkmale erkennbar bzw. differenzierbar sein. Das Organ muss entsprechend Anlage III Nummer 9.1 abgebildet sein, sofern dies für eine Anwendungsklasse definiert ist. Die Anforderungen an die Dokumentation gemäß Anlage III Nummer 6 müssen ebenfalls erfüllt sein. Aus der Bilddokumentation muss eindeutig hervorgehen, dass die Aufnahme mit dem beantragten Ultraschallsystem erstellt wurde. Sofern ein Ultraschallsystem für mehrere beantragte Anwendungsklassen verwendet werden soll, ist eine aktuelle Bilddokumentation einer dieser Anwendungsklassen einzureichen. Hinweise: * Hinsichtlich des Befähigungsnachweises zur Erbringung von Leistungen der Ultraschalldiagnostik bei Untersuchungen im Rahmen des Anwendungsbereiches AB 9.1a gemäß der Mutterschafts-Richtlinie weisen wir auf die Anlage VI der Ultraschall-Vereinbarung hin. ** Auf die Initialprüfung (Überprüfung der ersten 12 Leistungen) und anschließend auf die regelmäßige Stichprobenprüfungen der ärztlichen Dokumentation bei der Säuglingshüfte (gemäß Anlage V der Ultraschall-Vereinbarung) und die Folgen bei nicht sachgerecht durchgeführter Dokumentation ( 11 der Anlage V) wird hingewiesen. Ultraschalldiagnostische Leistungen dürfen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung erst ab dem Zeitpunkt abgerechnet werden, ab dem hierfür die erforderliche Genehmigung erteilt wurde. Eine Genehmigung ist für jeden Ort der Leistungserbringung erforderlich. Anträge genehmigungspflichtiger Leistungen für angestellte Ärzte sind vom Leiter des MVZ bzw. vom anstellenden Arzt zu stellen. Der Arzt muss sich für jedes Ultraschallgerät, das er erstmalig in Betrieb nimmt, einweisen lassen. Die Einweisung ist zu dokumentieren und auf Verlangen der KV nachzuweisen (näheres hierzu entnehmen Sie bitte 9 Abs. 4). Die verwendeten Ultraschallsysteme müssen die Mindestanforderungen der Ultraschallvereinbarung erfüllen. Jede Veränderung an der Apparatur bzw. neue Apparatur ist der KV Saarland unverzüglich anzuzeigen (Abnahmeprüfung gemäß 9). Erklärung des Antragstellers/der Antragstellerin: Mit meiner Unterschrift erkläre ich mich damit einverstanden, dass die KV Saarland die Qualitätssicherungskommission für Ultraschalldiagnostik beauftragen kann, das/die bei mir in Betrieb befindliche/n Ultraschalldiagnosegerät/e auf die Bestimmungen der Anlage III der Ultraschall-Vereinbarung zu überprüfen. Mir ist bekannt, dass gemäß 20 Abs. 2 der Satzung der KV Saarland eine Gebühr zu entrichten ist und dass die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung jederzeit widerrufen werden kann, wenn u. a. den Verpflichtungen (z.b. Anforderungen an die ärztliche Dokumentation, Auflagen für die Säuglingshüften, Mindestanforderungen an die apparative Ausstattung, Mängel bei der Konstanzprüfung, etc.), die sich aufgrund der erteilten Genehmigung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung ergeben, nicht bzw. nicht entsprechend nachgekommen wird. Ich versichere hiermit die Vollständigkeit und Richtigkeit aller vorstehenden Angaben. Datum Unterschrift des/r Leistungserbringers/in ggf. Stempel Bei angestellten Ärzten: Datum Unterschrift des anstellenden Arztes Stempel bzw. des ärztlichen Leiters des MVZ Stand: Seite 6 von 6