Erhebungsbogen (stationär)

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1 Erhebungsbogen (stationär) für die Zulassung als Weiterbildungsstätte zur Weiterbildung in der Facharztkompetenz PLASTISCHE UND ÄSTHETISCHE CHIRURGIE A. Weiterbildungsstätte (Bezeichnung, Adresse) Bezeichnung der Organisationseinheit, in der die Weiterbildung stattfindet (z.b.: Chirurgische Klinik): Ärztliche Leitung dieser Organisationseinheit: Als Weiterbildungsstätte für Plastische und Ästhetische Chirurgie bereits zugelassen seit noch nicht zugelassen Die Weiterbildungsbefugnis für Plastische und Ästhetische Chirurgie Weiterbilder/in: Name Name wird noch beantragt ist vorhanden und gilt noch bis zum B. Statistische Angaben der Organisationseinheit für das Jahr 20 (Vorjahr) Vollstationäre Fallzahl Durchschnittliche Verweildauer (Tage) Bettenzahl: Klinische Konsiliartätigkeit ja / nein Wo? Frequenz? /monatlich Aktuelle Bettenzahl zum Zeitpunkt der Antragstellung Wachstation (Intensivüberwachung nach OP) Intensivabteilung am Standort vorhanden Wenn ja: Genaue Bezeichnung der Intensivabteilung: Welcher/welchen Abteilung/en zugeordnet? Zahl der Beatmungsplätze? nein / ja Bettenzahl: nein / ja Bettenzahl: Anlage 1 C. Leistungsstatistik der Organisationseinheit des Vorjahres (auszufüllender Vordruck liegt bei) Plastische und Ästhetische Chirurgie - Zulassung WB-Stätte Stand: 17. September 2013 Seite 1 von 5

2 Anlage 2 D. Diagnosestatistik der Organisationseinheit des Vorjahres nach ICD 10 (selbst zu erstellen) In der Regel die Hauptdiagnose, gegebenenfalls auch Nebendiagnosen, die mit einem relevanten diagnostischen oder therapeutischen Behandlungsaufwand in der Organisationseinheit verbunden waren. Bitte tabellarisch nach Fallzahl ordnen und den Klartext der Diagnose angeben. Es kann auch die umgangssprachliche Bezeichnung übernommen werden, die für den strukturierten Qualitätsbericht angegeben wird. Beschränken Sie sich auf den dreistelligen ICD-Code und auf die maximal 100 häufigsten Diagnosen. Beispiel: ICD-10-Ziffer (3-stellig) Fallzahl Diagnose S52 40 Knochenbruch des Unterarmes ODER S52 40 Fraktur des Unterarmes E. Ambulante Behandlungsmöglichkeiten im Bereich Plastische und Ästhetische Chirurgie Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 a SGB V (Unterversorgung)? nein ja (Bitte Kopie der Ermächtigung beifügen) Vertrag nach 116 b SGB V (hochspezialisierte Leistungen)? nein Ja, für folgende Leistungen (ggf. Anlage beifügen) Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V? Andere ambulante Behandlungen (Bitte Abrechnungsgrundlage und Art der erbrachten Leistungen angeben)? Beteiligung des Krankenhauses an der Notfallversorgung am Standort vorhanden?: Notfallambulanz ja / nein Rettungswagen ja / nein F. Personelle Besetzung der am (Bitte Bezugszeitraum und Name der Organisationseinheit angeben, z.b.: Abteilung für plastische Chirurgie am angeben) Beim Krankenhausträger angestelltes ärztliches Personal Gesamtzahl: Für die Angabe in Vollkräften bitte Vollzeit- und Teilzeitbeschäftigte zusammenfassen: 3 Kräfte á 50 % = 1,5 Vollkräfte Soll Ist Vollkräfte Vollkräfte Belegärzte Personen Davon Davon Davon Facharztanerkennung für Plastische und Ästhetische Chirurgie In Weiterbildung für Plastische und Ästhetische Chirurgie Ist Vollkräfte Personen Ist Vollkräfte Personen Plastische und Ästhetische Chirurgie - Zulassung WB-Stätte Stand: 17. September 2013 Seite 2 von 5

3 Freiwillige Angaben über weiteres ärztliches Personal (Drittmittel, Honorarärzte o.ä.) sind hier möglich: Der Organisationseinheit zugeordnetes (ggf. Stellenanteil angeben) Fachpersonal mit abgeschlossener Ausbildung und Arbeitsvertrag, ohne Praktikanten, bei Bedarf bitte weitere Fachkräfte und anerkannte Weiterbildungen aufführen. Ausbildung in anderen Heilberufen Krankenpfleger/in (dreijährige Ausbildung) Kinderkrankenpfleger und Kinderkrankenpflegerin Physiotherapeut/in Medizinisch-technische/r Radiologieassistent/in Ist in Vollzeitkräften Die links aufgeführten Fachkräfte verfügen über die rechts angegebenen Zusatzqualifikationen: Mit weiteren anerkannten Fachweiterbildungen Intensivpflege und Anästhesie Operationsdienst Hygienefachkraft Ist in Vollzeitkräften G. Folgende Geräte stehen der weiterbildenden Organisationseinheit am Standort funktionsfähig zur Verfügung Bitte die spezielle apparative Ausstattung der Abteilung aufführen und ergänzen, gegebenenfalls auf einem zusätzlichen Blatt fortsetzen Beatmungsgeräte/CPAP-Geräte MIC-Einheit (Minimalinvasive Chirurgie) Operationsmikroskop Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät Anzahl Baujahr (von/bis) Plastische und Ästhetische Chirurgie - Zulassung WB-Stätte Stand: 17. September 2013 Seite 3 von 5

4 H. Sonstige Einrichtungen am Standort Pathologie ja / nein falls nein, wo werden Obduktionen durchgeführt Obduktionsdemonstrationen ja / nein falls ja, wie häufig? Für die Weiterbildung wesentliche, standortübergreifende Kooperationen können hier ergänzt werden: Ich, (bitte Ihren Name eintragen), bestätige die Richtigkeit und Vollständigkeit aller Angaben und beantrage die Zulassung die Verlängerung der Zulassung unseres Hauses als Weiterbildungsstätte für Plastische und Ästhetische Chirurgie. Für die Geschäftsführung: Ort/Datum Unterschrift Anlagen: -1- Leistungsstatistik (Vordruck zum Ausfüllen liegt bei) -2- ICD - Diagnosestatistik Plastische und Ästhetische Chirurgie - Zulassung WB-Stätte Stand: 17. September 2013 Seite 4 von 5

5 Anlage 1 zum Erhebungsbogen PLASTISCHE UND ÄSTHETISCHE CHIRURGIE: Leistungsstatistik der letzten 12 Monate (bzw. des letzten Kalenderjahres) Zeitraum von bis Zahl der am Standort durchgeführten Untersuchungen und Behandlungen im angegebenen Zeitraum Konstruktive, rekonstruktive und ästhetisch-plastisch chirurgische Eingriffe (gesamt) davon mit Mikrochirurgie Lasertechnik Ultraschalltechnik Nahlappenplastik Fernlappenplastik mit Gefäßanschluss ohne Gefäßanschluss im Kopf-Hals-Bereich, davon ästhetische Eingriffe an Nase, Ohren, Haut und Lidern - im Rumpf-Brustbereich davon zur Veränderung der Brustform Abdominoplastiken Aspirationslipektomien - an der Hand - am Band- und Skelettsystem - an Sehnen - an der Haut und den subcutanen Weichteilen - an peripheren Nerven Operationen bei chronischen Wunden/Infektionen Verbrennungen Erstversorgungen Intensivmaßnahmen Wiederherstellung des Hautmantels Korrektur von Verbrennungsfolgen Transplantationen isogener Ersatzstrukturen allogener Ersatzstrukturen synthetischer Ersatzstrukturen Erhebung von intraoperativen radiologischen Befundkontrollen Nachbehandlungen mittels Schuhversorgung Orthesen Prothesen Replantation abgetrennter Köperteile Plastische und Ästhetische Chirurgie - Zulassung WB-Stätte Stand: 17. September 2013 Seite 5 von 5