Erhebungsbogen (stationär)

Transkript

1 Erhebungsbogen (stationär) für die Zulassung als Weiterbildungsstätte zur Weiterbildung in der Zusatzbezeichnung PLASTISCHE OPERATIONEN HNO A. Weiterbildungsstätte (Bezeichnung, Adresse) Bezeichnung der Organisationseinheit, in der die Weiterbildung stattfindet (z.b.: Klinik für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde): Ärztliche Leitung dieser Organisationseinheit: Als Weiterbildungsstätte für Plastische Operationen Hals-Nasen-Ohrenheilkunde bereits zugelassen seit noch nicht zugelassen Die Weiterbildungsbefugnis für Plastische Operationen Hals-Nasen-Ohrenheilkunde wird noch beantragt ist vorhanden und gilt noch bis zum Weiterbilder/in: Name Name B. Statistische Angaben der Organisationseinheit für das Jahr 20 (Vorjahr) Vollstationäre Fallzahl Durchschnittliche Verweildauer (Tage) Bettenzahl Klinische Konsiliartätigkeit ja / nein Wo? Frequenz? /monatlich Gesamtes Krankenhaus Betten Aktuelle Bettenzahl zum Zeitpunkt der Antragstellung Intensivabteilung am Standort vorhanden nein / ja, Bettenzahl: Wenn ja: Genaue Bezeichnung der Intensivabteilung: Welcher/welchen Abteilung/en zugeordnet? Anlage 1 C. Leistungsstatistik der Organisationseinheit des Vorjahres (auszufüllender Vordruck liegt bei) Zusatzbezeichnung Plastische Operationen HNO - Zulassung WB-Stätte - Stand: 10. Juli 2014 Seite 1 von 5

2 Anlage 2 D. Diagnosestatistik der Organisationseinheit des Vorjahres nach ICD 10 (selbst zu erstellen) In der Regel die Hauptdiagnose, gegebenenfalls auch Nebendiagnosen, die mit einem relevanten diagnostischen oder therapeutischen Behandlungsaufwand in der Organisationseinheit verbunden waren. Bitte tabellarisch nach Fallzahl ordnen und den Klartext der Diagnose angeben. Es kann auch die umgangssprachliche Bezeichnung übernommen werden, die für den strukturierten Qualitätsbericht angegeben wird. Beschränken Sie sich auf den dreistelligen ICD-Code und auf die maximal 100 häufigsten Diagnosen. Beispiel: ICD-10-Ziffer (3-stellig) Fallzahl Diagnose S52 40 Knochenbruch des Unterarmes ODER S52 40 Fraktur des Unterarmes E. Ambulante Behandlungsmöglichkeiten im Bereich Plastische Operationen HNO Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 a SGB V (Unterversorgung)? nein ja (Bitte Kopie der Ermächtigung beifügen) Vertrag nach 116 b SGB V (hochspezialisierte Leistungen)? nein Ja, für folgende Leistungen (ggf. Anlage beifügen) Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V? Andere ambulante Behandlungen (Bitte Abrechnungsgrundlage und Art der erbrachten Leistungen angeben)? F. Personelle Besetzung am in der Bitte Bezugszeitraum und Name der Organisationseinheit angeben, z.b.: am in der HNO-Klinik Beim Krankenhausträger angestelltes ärztliches Personal Gesamtzahl: Für die Angabe in n bitte Vollzeit- und Teilzeitbeschäftigte zusammenfassen: 3 Kräfte a 50 % = 1,5 Soll Ist Belegärzte Personen Davon Davon Davon Mit Zusatzbezeichnung für plastische Operationen im Gebiet Hals-Nasen-Ohrenheilkunde In Weiterbildung zur Zusatzbezeichnung Hals- Nasen-Ohrenheilkunde Ist Personen Ist Freiwillige Angaben über weiteres ärztliches Personal (Drittmittel, Honorarärzte o.ä.) sind hier möglich: Zusatzbezeichnung Plastische Operationen HNO - Zulassung WB-Stätte - Stand: 10. Juli 2014 Seite 2 von 5

3 Der Organisationseinheit zugeordnetes (ggf. Stellenanteil angeben) Fachpersonal mit abgeschlossener Ausbildung und Arbeitsvertrag, ohne Praktikanten, bei Bedarf bitte weitere Fachkräfte und anerkannte Weiterbildungen aufführen Ausbildung in anderen Heilberufen Krankenpfleger/in (dreijährige Ausbildung) Ist in Vollzeitkräften Die links aufgeführten Mit weiteren anerkannten Fachweiterbildungen Intensivpflege und Anästhesie Ist in Vollzeitkräften Kinderkrankenpfleger und Kinderkrankenpflegerin Audiometrist/in; Audiolog/in; Audiologieassistent/in; Audiometrieassistent/in Hörgeräteakustiker/in Fachkräfte verfügen über die rechts angegebenen Zusatzqualifikationen: Operationsdienst Hygienefachkraft G. Folgende Geräte stehen der weiterbildenden Organisationseinheit am Standort funktionsfähig zur Verfügung Bitte die spezielle apparative Ausstattung der Abteilung aufführen und ergänzen, gegebenenfalls auf einem zusätzlichen Blatt fortsetzen Angiographiegerät/DSA Beatmungsgeräte/CPAP-Geräte Belastungs-EKG/Ergometrie Computertomograph (CT) Endosonographiegerät Laparoskop MIC-Einheit (Minimalinvasive Chirurgie) Operationsmikroskop Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät/Duplexsonographiegerät Anzahl Baujahr (von/bis) Zusatzbezeichnung Plastische Operationen HNO - Zulassung WB-Stätte - Stand: 10. Juli 2014 Seite 3 von 5

4 Für die Weiterbildung wesentliche, standortübergreifende Kooperationen können hier ergänzt werden: ÄRZTEKAMMER Ich, (bitte Ihren Name eintragen), bestätige die Richtigkeit und Vollständigkeit aller Angaben und beantrage die Zulassung die Verlängerung der Zulassung unseres Hauses als Weiterbildungsstätte für Plastische Operationen im Gebiet der Hals-Nasen- Ohrenheilkunde. Für die Geschäftsführung: Ort/Datum Unterschrift Anlagen: -1- Leistungsstatistik (Vordruck zum Ausfüllen liegt bei) -2- ICD - Diagnosestatistik Zusatzbezeichnung Plastische Operationen HNO - Zulassung WB-Stätte - Stand: 10. Juli 2014 Seite 4 von 5

5 Anlage 1 zum Erhebungsbogen PLASTISCHE OPERATIONEN HNO: Leistungsstatistik der letzten 12 Monate (bzw. des letzten Kalenderjahres) Zeitraum von Zahl der am Standort durchgeführten Untersuchungen und Behandlungen im angegebenen Zeitraum Operative Eingriffe (gesamt) davon Rhinoplastiken - Otoplastiken - übrige Formen von Fehlbildungen an Nase, Ohrmuschel, Gesicht, Haut (z.b. Zysten, Fisteln Naevi) Versorgung von Verletzungen und Entzündungen davon Rekonstruktion der Nasennebenhöhlen - Rekonstruktion der Rhino- und Otobasis - des Halses - des Pharynx - der Trachea - einschließlich Duraplastik Wiederherstellung und Korrekturen nach Traumen und Tumoroperationen davon einfache Lappenplastiken - schwierige Lappenplastiken - artefizielle Hautdehnungsverfahren - freie Haut- und Gewebetransplantationen davon composite grafts - Entnahme von Knorpeltransplantaten - Entnahme von knöchernen Transplantaten Operationen an peripheren Gefäßen und Nerven davon mikrochirurgische Nervenrekonstruktionen - mikrovasculäreer Gewebetransfer - gestielte Unterarmlappen Ästhetische Gesichtschirurgie (gesamt) davon Z-Plastiken - W-Plastiken - Konturverbesserungen bis Zusatzbezeichnung Plastische Operationen HNO - Zulassung WB-Stätte - Stand: 10. Juli 2014 Seite 5 von 5