Erhebungsbogen (stationär)
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- Alexandra Ursler
- vor 6 Jahren
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1 Erhebungsbogen (stationär) für die Zulassung als Weiterbildungsstätte zur Weiterbildung in der Facharztkompetenz INNERE MEDIZIN UND HÄMATOLOGIE UND ONKOLOGIE A. Weiterbildungsstätte (Bezeichnung, Adresse) Bezeichnung der Organisationseinheit, in der die Weiterbildung stattfindet (z.b.: Medizinische Klinik I): Ärztliche Leitung dieser Organisationseinheit: Als Weiterbildungsstätte für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie bereits zugelassen seit noch nicht zugelassen Die Weiterbildungsbefugnis für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie wird noch beantragt ist vorhanden und gilt noch bis zum Weiterbilder/in: Name Name B. Statistische Angaben der Organisationseinheit für das Jahr 20 (Vorjahr) Vollstationäre Fallzahl Durchschnittliche Verweildauer (Tage) Bettenzahl Klinische Konsiliartätigkeit Wo? Frequenz? /monatlich Aktuelle Bettenzahl zum Zeitpunkt der Antragstellung Intensivabteilung am Standort vorhanden nein / ja, Bettenzahl: Wenn ja: Genaue Bezeichnung der Intensivabteilung: Welcher/welchen Abteilung/en zugeordnet? Zahl der Beatmungsplätze? Anlage 1 C. Leistungsstatistik der Organisationseinheit des Vorjahres (auszufüllender Vordruck liegt bei) Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie - Zulassung WB-Stätte - Stand: 26. September 2013 Seite 1 von 5
2 Anlage 2 D. Diagnosestatistik der Organisationseinheit des Vorjahres nach ICD 10 (selbst zu erstellen) In der Regel die Hauptdiagnose, gegebenenfalls auch Nebendiagnosen, die mit einem relevanten diagnostischen oder therapeutischen Behandlungsaufwand in der Organisationseinheit verbunden waren. Bitte tabellarisch nach Fallzahl ordnen und den Klartext der Diagnose angeben. Es kann auch die umgangssprachliche Bezeichnung übernommen werden, die für den strukturierten Qualitätsbericht angegeben wird. Beschränken Sie sich auf den dreistelligen ICD-Code und auf die maximal 100 häufigsten Diagnosen. Beispiel: ICD-10-Ziffer (3-stellig) Fallzahl Diagnose S52 40 Knochenbruch des Unterarmes ODER S52 40 Fraktur des Unterarmes E. Ambulante Behandlungsmöglichkeiten im Bereich Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 a SGB V (Unterversorgung)? nein ja (Bitte Kopie der Ermächtigung beifügen) Vertrag nach 116 b SGB V (hochspezialisierte Leistungen)? nein Ja, für folgende Leistungen (ggf. Anlage beifügen) Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V? Andere ambulante Behandlungen (Bitte Abrechnungsgrundlage und Art der erbrachten Leistungen angeben)? Beteiligung des Krankenhauses an der Notfallversorgung am Standort vorhanden?: Notfallambulanz Rettungswagen F. Personelle Besetzung am in der (Bitte Bezugszeitraum und Name der Organisationseinheit angeben, z.b.: am in der Medizinischen Klinik) Beim Krankenhausträger angestelltes ärztliches Personal Für die Angabe in Vollkräften bitte Vollzeit- und Teilzeitbeschäftigte zusammenfassen: 3 Kräfte á 50 % = 1,5 Vollkräfte Belegärzte Gesamtzahl: Soll Vollkräfte Ist Vollkräfte Personen Davon Davon Davon Facharztanerkennung für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie Ist Vollkräfte Personen In hämatoonkologischer Weiterbildung Ist Vollkräfte Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie - Zulassung WB-Stätte - Stand: 26. September 2013 Seite 2 von 5
3 Freiwillige Angaben über weiteres ärztliches Personal (Drittmittel, Honorarärzte o.ä.) sind hier möglich: Der Organisationseinheit zugeordnetes (ggf. Stellenanteil angeben) Fachpersonal mit abgeschlossener Ausbildung und Arbeitsvertrag, ohne Praktikanten, bei Bedarf bitte weitere Fachkräfte und anerkannte Weiterbildungen aufführen. Ausbildung in anderen Heilberufen Krankenpfleger/in (dreijährige Ausbildung) Kinderkrankenpfleger und Kinderkrankenpflegerin Physiotherapeut/in Medizinisch-technische/r Radiologieassistent/in Medizinisch-technische/r Assistent/in (MTA) Diätassistent/in Ist in Vollzeitkräften Die links aufgeführten Fachkräfte verfügen über die rechts angegebenen Zusatzqualifikationen: Mit weiteren anerkannten Fachweiterbildungen Intensivpflege und Anästhesie Hygienefachkraft Onkologische Pflege/Palliative Care Ist in Vollzeitkräften G. Folgende Geräte stehen der weiterbildenden Organisationseinheit am Standort funktionsfähig zur Verfügung Sofern vorhanden, bitte weitere Spezialinstrumente ergänzen, gegebenenfalls auf einem zusätzlichen Blatt beifügen Angiographiegerät/DSA Beatmungsgeräte, CPAP-Geräte Belastungs-EKG/Ergometrie Computertomograph (CT) Defibrillator Echokardiographiegerät Elektroenzephalographiegerät (EEG) Endosonographiegerät Gastroenterologisches Endoskop Laparoskop Mikroskop Pulsoxymeter Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät/Duplexsonographiegerät Spirometrie/Lungenfunktionsprüfung Anzahl Baujahr (von/bis) Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie - Zulassung WB-Stätte - Stand: 26. September 2013 Seite 3 von 5
4 H. Sonstige Einrichtungen am Standort Strahlentherapie Besteht eine Zusammenarbeit mit einer Einrichtung/Abteilung für Palliativmedizin Welche? Pathologie falls nein, wo werden Obduktionen durchgeführt Obduktionsdemonstrationen falls ja, wie häufig? Für die Weiterbildung wesentliche, standortübergreifende Kooperationen können hier ergänzt werden: Ich, (bitte Ihren Name eintragen), bestätige die Richtigkeit und Vollständigkeit aller Angaben und beantrage die Zulassung die Verlängerung der Zulassung unseres Hauses als Weiterbildungsstätte für Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie. Für die Geschäftsführung: Ort/Datum Unterschrift Anlagen: -1- Leistungsstatistik (Vordruck zum Ausfüllen liegt bei) -2- ICD - Diagnosestatistik Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie - Zulassung WB-Stätte - Stand: 26. September 2013 Seite 4 von 5
5 Anlage 1 zum Erhebungsbogen INNERE MEDIZIN UND HÄMATOLOGIE UND ONKOLOGIE: Leistungsstatistik der letzten 12 Monate (bzw. des letzten Kalenderjahres) Zeitraum von Zahl der am Standort durchgeführten Untersuchungen und Behandlungen im angegebenen Zeitraum bis Sonographien bei hämatologisch-onkologischen Erkrankungen Knochenmarkpunktionen Knochenstanzen Therapien (gesamt) zytostatisch immunmodulatorisch supportiv palliativ o.g. Therapien bei soliden Tumorerkrankungen o.g. Therapien bei hämatologischen Neoplasien Hochdosis-Chemotherapien hämostaseologischen Untersuchungen und Beratungen einschließlich der Beurteilung der Blutungs- und Thromboemboliegefährdung Befundungen von - peripheren Blutausstrichen - Knochenmarkausstrichen - zytochemischen Färbungen - immunologischen Zelldifferenzierungen - zytologischen Präparaten anderer Körperflüssigkeiten oder Feinnadelaspirate Innere Medizin und Hämatologie und Onkologie - Zulassung WB-Stätte - Stand: 26. September 2013 Seite 5 von 5
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