Selbstauskunftsbogen stationäre Pflegeeinrichtung

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1 Selbstauskunftsbogen stationäre Pflegeeinrichtung Daten zur Einrichtung: Strasse PLZ/Ort Institutionskennzeichen (IK) Telefon Fax Internet-Adresse Träger/Inhaber Adresse Trägerart privat freigemeinnützig öffentlich Einrichtungsart Stationär Teilstationär Kurzzeitpflege nicht zu ermitteln ggf. Verband Anschrift Datum Abschluss Versorgungsvertrag Datum Inbetriebnahme der stat. Einrichtung Einrichtungsleitung Verantw. PFK Stellv. verantw. PFK Einrichtungsmitwirkung Einrichtungsbeirat Einrichtungsfürsprecher ggf. vorhandene Zweigstellen/Filialen Zertifizierung liegt vor liegt nicht vor Wenn, wann und durch wen zertifiziert? Seite 1 von 6

2 des Ansprechpartners für die DCS des Ansprechpartners für die DCS Rufnummer des Ansprechpartners für die DCS Fax-Nummer des Ansprechpartners für die DCS Von der Einrichtung zur Einsichtnahme zur Verfügung zu stellende Unterlagen: ggf. Datum liegt vor Aktuelle Handzeichenliste Aufstellung aller in der Pflege und Betreuung tätigen Mitarbeiter mit, Berufsausbildung und Beschäftigungsumfang Aus- und Weiterbildungsnachweise der verantwortlichen Pflegefachkraft Ausbildungsnachweis der stellvertretenden verantwortlichen Pflegefachkraft Versorgungsvertrag Dienstpläne der letzten 3 Monate für den Bereich Pflege, soziale Betreuung und Hauswirtschaft Schriftliche Mitteilung an Landesverbände der Pflegekassen über Zusatzleistungen nach 88 Abs. 2 Nr. 3 SGB XI Nachweise über Pflegevisiten Nachweise über Informationsweitergabe Nachweise über Dienstbesprechungen Stellenbeschreibungen Organigramm Nachweise Schulung der Mitarbeiter in Erster Hilfe und Notfallmaßnahmen Nachweise zum einrichtungsinternen Qualitätsmanagement Hygienestandard/-plan/-konzept Nachweise Schulung der Mitarbeiter zum Umgang mit MRSA Beschwerdemanagement Regelungen zum Umgang mit personenbezogenen Notfällen nplan der sozialen Betreuung der letzten 3 Monate Vereinbarung über Vergütungszuschläge auf Grundlage des 87 b SGB XI für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf Qualifikationsnachweise der eingesetzten zusätzlichen Betreuungskräfte gemäß 4 der Betreuungskräfte-Rl Fortbildungsnachweise der eingesetzten zusätzlichen Betreuungskräfte nach 4 Abs. 4 der Betreuungskräfte-Rl Speiseplan Seite 2 von 6

3 Datum der letzten Prüfung nach 114 ff SGB XI durch (TT.MM.JJ) den MDK den Prüfdienst der PKV Letzte Prüfungen anderer Prüfinstitutionen (TT.MM.JJ) Nach heimrechtlichen Vorschriften zuständige Aufsichtsbehörde (BPAH) Gesundheitsamt Sonstige Keine Angaben Prüfung nach anerkanntem Prüfverfahren Welches Prüfverfahren? Werden Leistungen ganz oder teilweise durch andere Anbieter erbracht? Wenn, welche? Grundpflege Behandlungspflege soziale Betreuung Speisen- und Getränkeversorgung Wäscheversorgung Hausreinigung durch wen? Seite 3 von 6

4 Art der Einrichtung und Versorgungssituation vorgehaltene Plätze belegte Plätze Vollstationäre Pflege Kurzzeitpflege Teilstationäre Pflege-Tag Teilstationäre Pflege-Nacht ggf. Bewohner im Schwerpunkt davon vorgehaltene Plätze nach Organisationsform: angegliedert eingestreut solitär Struktur der Wohn- und Pflegebereiche Wohnbereich Bereich auf 1 Ebene Zimmer mit Wohnplätze Bewohner davon PEA* davon nach SGB XI eingestuft in Pflegestufe > 3 keine I II III davon Härtefälle noch nicht eingestuft Gesamt: * Bewohner mit eingeschränkter Alltagskompetenz Seite 4 von 6

5 Personalaufstellung Basis für Vollzeit Stunden / : Vollzeit Geeignete Kräfte Mitarbeiter Verantwortliche PFK Stellv. verantwortl. PFK Altenpfleger/in Teilzeit Geringfügig Beschäftigte Gesundheits- und Krankenpfleger/in Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/in Heilerziehungspfleger/in Krankenpflegehelfer/in Altenpflegehelfer/in Angelernte Kräfte Vollzeit Mitarbeiter Teilzeit Geringfügig Beschäftigte Auszubildende Bundesfreiwilligendienstleistende Freiwilliges soziales Jahr Sozialpädagogen Soziale Betreuung Sozialarbeiter/in Ergotherapeuten/ Beschäftigungstherapeuten 87b-Kräfte Seite 5 von 6

6 Sonstige Hauswirtschaftliche Fachkräfte (2-3 jährige Ausbildung) Hilfskräfte u. angelernte Kräfte in der Hauswirtschaft Sonstige Hauswirtschaft Freitext / Anmerkungen: Die unter Sonstige aufgeführten Mitarbeiter sind in der folgenden Tabelle zusätzlich zu benennen. Vor- u. Zuname Stunden/ Qualifikation Funktion in der Einrichtung, den verantw. Pflegefachkraft/Heimleitung Seite 6 von 6