S t r u k t u r e r h e b u n g s b o g e n

Transkript

1 Bitte in zweifacher Ausfertigung an Verbände der Pflegekassen im Land Brandenburg Az.: Bitte stets eintragen! Potsdam ersatzweise als PDFDatei per an zurücksenden. S t r u k t u r e r h e b u n g s b o g e n der Landesverbände der Pflegekassen im Land Brandenburg für Kurzzeitpflegeeinrichtungen 1) I. Angaben für die Zulassung zur Pflege durch Versorgungsvertrag nach 72 SGB XI Neuantrag: gültig ab: Änderungen: gültig ab: A. Allgemeine Angaben 1. Name der Einrichtung : : Straße : Postfach : PLZ / Ort : Einrichtungsleiter/in : Verantwortliche Pflegefachkraft : Stellvertretende Pflegefachkraft : Tel.Nr. / Telefax : Adresse/ Internet Adresse IKKennzeichen : Landkreis/kreisfreie Stadt : 2. Träger der Einrichtung : Geschäftsführer/in Rechtsform : Straße : Postfach : PLZ/ Ort : Tel.Nr. / Telefax : Status : öffentlich freigemeinnützig privat 1) Die nachfolgenden Angaben dienen ausschließlich zur Ermittlung des IstBestandes im Rahmen der Antragsprüfung und sind nicht Gegenstand des Personalbedarfs und der Vergütung 1

2 Zugehörigkeit zu einer Vereinigung/ Verbände von Trägern und Pflegediensten im Land? Wenn ja, welche? B. Voraussetzungen nach 71 SGB XI 1. Ist sichergestellt, daß die Einrichtung in bezug auf die Kurzzeitpflege organisatorisch und wirtschaftlich selbständig geführt wird, indem die unterschiedlichen Aufgaben und Finanzierungsverantwortlichkeiten getrennt sind?, ab 2. Verantwortliche Pflegefachkraft 2.1. Ist die ständige Verantwortung durch eine ausgebildete Pflegefachkraft gegeben?, ab Wenn ja: Name, Vorname 2.2. Die verantwortliche Pflegefachkraft der Pflegeeinrichtung besitzt die Erlaubnis zur Führung der Berufsbezeichnung Krankenschwester/Krankenpfleger Gesundheits u. Krankenpflegerin/Gesundheits u. Krankenpfleger Kinderkrankenschwester/Kinderkrankenpfleger Altenpflegerin/Altenpfleger bzw. staatl. anerkannte(r) Altenpflegerin/Altenpfleger entsprechend den gesetzlichen Bestimmungen in der jeweils gültigen Fassung. Sonstige: 2.3. Die verantwortliche Pflegefachkraft der Pflegeeinrichtung übt diese Tätigkeit im Hauptberuf in der Pflegeeinrichtung aus. 2

3 3. Vertretung der verantwortlichen Pflegefachkraft 3.1. Ist die Vertretung der verantwortlichen Pflegefachkraft gegeben? Wenn ja: Name, Vorname 3.2. Die Vertretung der verantwortlichen Pflegefachkraft besitzt die Erlaubnis zur Führung der Berufsbezeichnung: Krankenschwester/Krankenpfleger Gesundheits u. Krankenpflegerin/Gesundheits u. Krankenpfleger Kinderkrankenschwester/Kinderkrankenpfleger Altenpflegerin/Altenpfleger bzw. staatl. anerkannte(r) Altenpflegerin/Altenpfleger entsprechend den gesetzlichen Bestimmungen in der jeweils gültigen Fassung. Sonstige: C. Vereinbarungen mit anderen Sozialleistungsträgern Wird/Wurde Kurzzeitpflege aufgrund a) einer Vereinbarung mit Sozialhilfeträgern erbracht?, ab Wenn ja, mit welcher/welchen?: Bitte Vereinbarung einschl. Vergütungsregelung beifügen. b) einer Vereinbarung mit sonstigen Sozialleistungsträgern erbracht?, ab Wenn ja, mit welcher/welchen?: Bitte Vereinbarung einschl. Vergütungsregelung beifügen. c) einer Vereinbarung mit Pflegekassen erbracht?, ab Wenn ja, mit welcher/welchen?: Bitte Vereinbarung einschl. Vergütungsregelung beifügen. 3

4 D. Personelle Besetzung in der Pflege Vollzeit Teilzeit geringfügig beschäftigt Anzahl der Mitarbeiter Anzahl der Mitarbeiter % RAZ Anzahl der Mitarbeiter % RAZ Beispiele: 1 1 0,75 2 0,25 Verantwortliche Pflegefachkraft mit Leitungsfunktionen Personal im Pflege und Betreuungsbereich einschließlich der stellvertretenden verantwortlichen Pflegefachkraft Krankenschwester/pfleger Gesundheits u. KrankenpflegerIn Kinderkrankenschwester/pfleger AltenpflegerIn Sonstige Pflegeberufe: Haus/FamilienpflegerIn, KrankenpflegehelferIn, AltenpflegehelferIn, Haus/FamilienpflegehelferIn, DorfhelferIn, FamilienbetreuerIn Ohne Ausbildung Auszubildende/Praktikanten: Auszubildende/Praktikanten, Schüler (Altenpflege, Heilerziehungspfleger, Krankenpfleger), Erzieher, Vorpraktikum Pflege und Hauswirtschaft, sonstige Auszubildende Sonstiges Personal Hauswirtschaftliches Fachpersonal: HauswirtschafterIn, FachhauswirtschafterIn, WirtschafterIn, hauswirtschaftstechnische HelferIn, hauswirtschaftliche BetriebsleiterIn, ÖkotrophologIn RaumpflegerIn/Küchenpersonal Verwaltungspersonal: Verwaltungsfachkräfte, Verwaltungskräfte, technisches Personal Therapeutische Berufe: Ärztin/Arzt, BeschäftigungstherapeutIn, KrankengymnastIn, LogopädIn, MasseurIn, MusiktherapeutIn, RhythmiklehrerIn, SportlehrerIn, HeilerziehungspflererIn Sozialbetreuerische Berufe: Diakon, ErzieherIn, HeilpädagogIn, PädagogIn, PsychologIn, SonderpädagogIn, SozialarbeiterIn, SozialpädagogIn, SoziologIn, TheologIn Sonstige Berufe: Sonstige, Hebammen/GeburtshelferInnen Bundesfreiwilligendienstleistender Ohne Ausbildung 4

5 E. Öffentliche Förderung der Betriebskosten 1. Die Betriebskosten der Pflegeeinrichtung werden durch Landreis und/oder Kommune bezuschusst. Für welche Leistungen, in welcher Höhe und für welchen Zeitraum wird diese Förderung gewährt? 2. Die Betriebskosten der Pflegeeinrichtung werden durch das Land bezuschusst. Für welche Leistungen, in welcher Höhe und für welchen Zeitraum wird diese Förderung gewährt? F. Aufwendungen für betriebsnotwendige Investitionen 1. Die Pflegeeinrichtung wurde bzw. wird hinsichtlich der betriebsnotwendigen Investitionen gefördert 1.1. durch das Land Wenn ja, in welcher Höhe und für welchen Zeitraum? EUR Zeitraum 1.2. durch die Kommune/den Landkreis Wenn ja, in welcher Höhe und für welchen Zeitraum? EUR Zeitraum G. Pflegevergütung 1. Der bisherige Pflegesatz beträgt in der Kurzzeitpflege: 5

6 1.2. Wird daneben von der Pflegeeinrichtung noch eine gesonderte Vergütung abgefordert? Wenn ja, welche? II. Angaben zum Leistungsumfang A. Allgemeine Angaben 1. Wird durch die o. g. Pflegeeinrichtung auch ambulante Pflege erbracht? 2. Wird durch die o. g. Pflegeeinrichtung auch teilstationäre Pflege erbracht?, Plätze 3. Wird durch die o. g. Pflegeeinrichtung auch stationäre Pflege erbracht?, Plätze 4. Welche pflegerische Konzeption liegt dem Bereich der Kurzzeitpflege der Pflegeeinrichtung zugrunde? (PflegeKonzeptionen beifügen!) 5. Wird eine Pflegedokumentation beim Pflegebedürftigen geführt? 6. Wird ein schriftlicher Pflege und Betreuungsvertrag zwischen der Pflegeeinrichtung und dem Pflegebedürftigen abgeschlossen? Wenn ja, Mustervertrag beifügen. B. Belegung und Leistung 1. Welche Personenkreise werden in der Pflegeeinrichtung gepflegt und betreut? pflegebedürftige Menschen (unter Einschluß altersverwirrter Menschen) pflegebedürftige chronisch psychisch kranke Menschen pflegebedürftige körperbehinderte Menschen pflegebedürftige geistigbehinderte Menschen 6

7 2. Werden in der Pflegeeinrichtung Männer Frauen Kinder gepflegt und betreut? 3. In die Pflegeeinrichtung werden Pflegebedürftige aller Altersgruppen nur pflegebedürftige Kinder und Jugendliche nur Pflegebedürftige Erwachsene aufgenommen. 4. In die Pflegeeinrichtung werden besondere Gruppen von Pflegebedürftigen nur pflegebedürftige Kinder und Jugendliche nur pflegebedürftige Erwachsene pflegebedürftige chronisch psychisch kranke Menschen pflegebedürftige körperbehinderte Menschen pflegebedürftige geistigbehinderte Menschen AIDSKranke MSKranke Sonstige, welche: aufgenommen. 5. In die Pflegeeinrichtung werden bestimmte Pflegebedürftige nicht aufgenommen, und zwar 6. Von der Pflegeeinrichtung bzw. seinem Träger werden weiter Leistungen angeboten. Leistungen: Krankengymnastik Sprachtherapie Beschäftigungstherapie Physikalische Therapie Psychotherapie Hausnotrufdienst Kurse für häusliche Pflege 7

8 Essen auf Rädern Pflegehilfsmittelverleih Sonstige, welche: C. Ausstattung der Pflegeeinrichtung Pflege und Therapieräume besondere Räume für Tagesbetreuung besondere Räume für Einzeltherapie Ergotherapie Krankengymnastik Logopädie besondere Räume für weitere Aktivitäten Sport bzw. Gymnastik Badeabteilung Freisitz, Terrasse Garten D. Entgelt für Unterkunft und Verpflegung 1. Kurzzeitpflege 1.1. Dem Pflegebedürftigen werden bisher für Unterkunft und Verpflegung pro Tag in Rechnung gestellt. EUR E. Belegung und Leistung 1. In der Pflegeeinrichtung werden Leistungen erbracht. der Kurzzeitpflege ( 42 SGB XI) 2. Ganzjährig vorgehalten werden in der Kurzzeitpflege Plätze. 8

9 3. Im Rahmen der Kurzzeitpflege werden vorgehalten in Einbettzimmern Plätze. in Zweibettzimmern Plätze. in Mehrbettzimmern Plätze. F. Zusatzleistungen ( 88 SGB XI) 1. Zusätzliche pflegerischbetreuende Leistungen Leistung Entgelt : EUR 2. Werden dem Pflegebedürftigen sonstige Zusatzleistungen angeboten? 2.1. Wenn ja, welche? Leistung Entgelt: EUR 3. Dem Pflegebedürftigen werden Aufwendungen für betriebsnotwendige Investitionen berechnet. Wenn ja: die Höhe dieser Aufwendungen beträgt EUR Die Richtigkeit der Angaben wird bestätigt. Ort, Datum Stempel Unterschrift 9