Selbstauskunft der ambulanten Pflegeeinrichtung für die Regelprüfung

Transkript

1 Angaben zu Ihrer Pflegeeinrichtung: Die DCS* (*Datenclearingstelle) übermittelt Ihnen den vorläufigen Transparenzbericht, nachdem Sie den Prüfbericht erhalten haben. Zur Sicherstellung einer zeitnahen Übermittlung des vorläufigen Transparenzberichtes müssen folgende Informationen im Prüfbericht korrekt angegeben werden. Daher möchten wir Sie bitten, diese Angaben gut leserlich zu dokumentieren. Angaben zu Ihrer Pflegeeinrichtung Name Straße PLZ / Ort IK Nummer Telefon Fax E Mail Internet Adresse Träger/Inhaber Trägerart Privat freigemeinnützig öffentlich ggf. Verband Datum Versorgungsvertrag Datum Inbetriebnahme Name Ansprechpartner DCS* E Mail Ansprechpartner DCS* Rufnummer des Ansprechpartners für die DCS* Faxnummer des Ansprechpartners für die DCS* *Datenclearingstelle für die Übermittlung der Transparenzberichte und Ansprechpartner für die DCS Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden Württemberg Seite 1 von 6

2 Selbstauskunft der stationären Pflegeeinrichtung für die Regelprüfung Erklärung der qualitätsgeprüften Pflegeeinrichtung/des Trägers Nach 115 SGB XI hat der MDK das Ergebnis der Qualitätsprüfung sowie die dabei gewonnenen Daten und Informationen den Landesverbänden der Pflegekassen den zuständigen Sozialhilfeträgern der betroffenen Pflegeeinrichtung mitzuteilen. Wenn Ihr Träger einverstanden ist, versenden wir (Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden Württemberg) den Prüfbericht auch an Ihren Trägerverband. Träger Ihrer Pflegeeinrichtung Name: Adresse: Der Träger ist mit der Versendung des Prüfberichtes an den Trägerverband (zum Beispiel: BAD, bpa, Caritasverband, Diakonisches Werk, VDAB, etc.) einverstanden: Ja Nein Der Träger Ihrer Pflegeeinrichtung ist damit einverstanden, dass der Prüfbericht an alle gesetzlich definierten Empfänger, den Träger und bei vorliegender Einwilligung auch an den Trägerverband per Mail versendet wird. E Mail des Trägers für die Zustellung des Prüfberichtes oder per Post versendet wird. Das Informationsschreiben zur Online Zufriedenheitsbefragung haben wir erhalten. Datum: Unterschrift: Stempel der Pflegeeinrichtung: Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden Württemberg Seite 2 von 6

3 Bitte geben Sie uns folgende Angaben zu den Pflegebedürftigen - Aktuelle nach Pflegestufe sortierte Liste aller Kunden (mit pseudonymisierten Kundennamen), die Sachleistungen nach 36 SGB XI beziehen. Hierzu zählen auch Ihre Kunden, die der privaten Pflegeversicherung beziehen. Wenn eine Kooperation mit einem Pflegedienst besteht, für den Sie die Fachaufsicht haben und die abrechnen, führen Sie die Kunden des Kooperationspartners bitte mit auf. Sachleistungsbezieher der Pflegestufe I:... Sachleistungsbezieher der Pflegestufe II:... Sachleistungsbezieher der Pflegestufe III + Härtefälle:... Versorgungssituation: Gesamtzahl aller Kunden (ohne Beratungseinsätze nach 37.3) Anzahl der Kunden Kunden die ausschließlich SGB XI erhalten Kunden die ausschließlich SGB V erhalten Kunden die SGB XI und SGB V erhalten Sonstige davon ggf. nach Schwerpunkt Versorgte Bitte geben Sie uns folgende Angaben zu den Pflegebedürftigen: Wachkoma Beatmungspflicht Dekubitus Blasenkatheter PEG-Sonden Fixierung Kontraktur Vollständige Immobilität Tracheostoma MRSA Diabetes Mellitus Anzahl Pflegebedürftige Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg Seite 3 von 6

4 Werden ganz oder teilweise durch andere Anbieter erbracht? ja nein Wenn ja, welche? Grundpflege Behandlungspflege hauswirtschaftliche Versorgung Rufbereitschaft Nachtdienst Zur Erhebung der Strukturdaten Ihrer Pflegeeinrichtung empfehlen wir Ihnen folgende Unterlagen ZUR EINSICHT bereit zu legen: - Versorgungsvertrag - Aktuelle Personalliste mit Angabe zur Berufsbezeichnung und zum Beschäftigungsumfang in Stunden pro Woche - Regelungen zum Datenschutz - Dienst- und Tourenpläne - Verfahrensanweisung für die ständige Erreichbarkeit - Pflegekonzept - Nachweise zu durchgeführten Maßnahmen der internen Qualitätssicherung z.b. Pflegevisiten, Fallbesprechungen, Qualitätsmanagementhandbuch - Nachweise über die fachliche Anleitung und Überprüfung grundpflegerischer Tätigkeiten von Pflegehilfskräften - Handzeichenliste - Fortbildungsplan - Fortbildungsnachweise - Dienstbesprechungsprotokolle - Verfahrensanweisungen zum Verhalten in Notfällen - Schriftliche Regelung zum Beschwerdemanagement - Hygienestandards Für alle Pflegebedürftigen die im Rahmen der Stichprobe ausgewählt wurden, benötigen wir folgende Unterlagen ZUR EINSICHT: - Pflegevertrag - Aktueller Kostenvoranschlag - Erstbesuchsprotokolle - Leistungsnachweise und Rechnungen des zuletzt abgerechneten Monats für die SGB XI - Leistungsnachweise und Rechnungen des zuletzt abgerechneten Monats für die SGB V, wenn gleichzeitig SGB V abgerechnet wurden - Ärztliche Verordnungen für den entsprechenden Monat und Genehmigung der Kasse - Durchführungsnachweise (falls geführt werden) - Handzeichenliste Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg Seite 4 von 6

5 Name und -Adresse des Ansprechpartners Ihres federführenden Landesverbandes der Pflegekassen für die Prüf- und Transparenzberichte haben wir mit x markiert AOK Stuttgart Angelika Kahlenbach Presselstr Stuttgart Tel.: Fax: Angelika.Kahlenbach@bw.aok.de IKK classic Larissa Jacob Schlachthofstr Ludwigsburg Tel: Fax: Larissa.Jacob@ikk-classic.de Vdek Stuttgart Jutta Mühlich Christoph-Straße Stuttgart Tel.: Fax: jutta.muehlich@vdek.com Knappschaft Regionaldirektion München Petra Theis (ambulante Pflegeeinrichtungen) Robert Riemer (stationäre/teilstationäre Pflegeeinrichtungen) Helfensteinstr Geislingen/Steige Tel.: /-30 Fax: petra.theis@kbs.de robert.riemer@kbs.de SVLFG Stuttgart Birgit Rothmund Vogelrainstraße Stuttgart Tel.: Fax: Birgit.Rothmund@svlfg.de Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg Seite 5 von 6

6 Zusätzliche Frage, die im Auftrag der Landesverbände der Pflegekassen gestellt wird. Diese Frage ist nicht Bestandteil einer Qualitätsprüfung nach 114 ff. SGB XI. Die Beantwortung dieser Frage erfolgt freiwillig. Liegt für Ihre Pflegeeinrichtung ein Gesamtversorgungsvertrag vor? Ja Wenn ein Gesamtversorgungvertrag vorliegt und die einzelnen Versorgungsbereiche unterschiedliche IK-Nummern haben, geben Sie bitte für diese Bereiche die IK- Nummern an: Nein vollstationär teilstationär Kurzzeitpflege ambulant... Medizinischer Dienst der Krankenversicherung Baden-Württemberg Seite 6 von 6