Erhebungsbogen (stationär)

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1 Erhebungsbogen (stationär) für die Zulassung als Weiterbildungsstätte zur Weiterbildung in der Facharztkompetenz NEUROLOGIE A. Weiterbildungsstätte (Bezeichnung, Adresse) Bezeichnung der Organisationseinheit, in der die Weiterbildung stattfindet (z.b.: Abteilung für Neurologie): Ärztliche Leitung dieser Organisationseinheit: Als Weiterbildungsstätte für Neurologie Die Weiterbildungsbefugnis für Neurologie Weiterbilder/in: Name Name bereits zugelassen seit noch nicht zugelassen wird noch beantragt ist vorhanden und gilt noch bis zum B. Statistische Angaben der Organisationseinheit für das Jahr 20 (Vorjahr) Vollstationäre Fallzahl Durchschnittliche Verweildauer (Tage) Bettenzahl Klinische Konsiliartätigkeit ja / nein Wo? Frequenz? /monatlich Aktuelle Bettenzahl zum Zeitpunkt der Antragstellung Wachstation (Intensivüberwachung nach OP) nein / ja, Bettenzahl: Intensivabteilung am Standort vorhanden nein / ja, Bettenzahl: Wenn ja: Genaue Bezeichnung der Intensivabteilung: Welcher/welchen Abteilung/en zugeordnet? Zahl der Beatmungsplätze? Bettenzahl, die für die Weiterbildung in der Neurologie zur Verfügung stehen: Betten Anlage 1 C. Leistungsstatistik der Organisationseinheit des Vorjahres (auszufüllender Vordruck liegt bei) Neurologie - Zulassung WB-Stätte - Stand: 12. November 2013 Seite 1 von 5

2 Anlage 2 D. Diagnosestatistik der Organisationseinheit des Vorjahres nach ICD 10 (selbst zu erstellen) In der Regel die Hauptdiagnose, gegebenenfalls auch Nebendiagnosen, die mit einem relevanten diagnostischen oder therapeutischen Behandlungsaufwand in der Organisationseinheit verbunden waren. Bitte tabellarisch nach Fallzahl ordnen und den Klartext der Diagnose angeben. Es kann auch die umgangssprachliche Bezeichnung übernommen werden, die für den strukturierten Qualitätsbericht angegeben wird. Beschränken Sie sich auf den dreistelligen ICD-Code und auf die maximal 100 häufigsten Diagnosen. Beispiel: ICD-10-Ziffer (3-stellig) Fallzahl Diagnose S52 40 Knochenbruch des Unterarmes ODER S52 40 Fraktur des Unterarmes E. Ambulante Behandlungsmöglichkeiten im Bereich Neurologie Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 a SGB V (Unterversorgung)? nein ja (Bitte Kopie der Ermächtigung beifügen) Vertrag nach 116 b SGB V (hochspezialisierte Leistungen)? nein Ja, für folgende Leistungen (ggf. Anlage beifügen) Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V? Andere ambulante Behandlungen (Bitte Abrechnungsgrundlage und Art der erbrachten Leistungen angeben)? Beteiligung des Krankenhauses an der Notfallversorgung am Standort vorhanden?: Notfallambulanz ja / nein Rettungswagen ja / nein Rettungshubschrauber ja / nein F. Personelle Besetzung am in der (Bitte Bezugszeitraum und Name der Organisationseinheit angeben, z.b.: am in der Abteilung für Neurologie) Beim Krankenhausträger angestelltes ärztliches Personal Gesamtzahl: Für die Angabe in n bitte Vollzeit- und Teilzeitbeschäftigte zusammenfassen: 3 Kräfte á 50 % = 1,5 Soll Ist Belegärzte Personen Davon Davon Davon Facharztanerkennung für Neurologie Ist Personen In Weiterbildung zur Facharztanerkennung Neurologie Ist Freiwillige Angaben über weiteres ärztliches Personal (Drittmittel, Honorarärzte o.ä.) sind hier möglich: Neurologie - Zulassung WB-Stätte - Stand: 12. November 2013 Seite 2 von 5

3 Der Organisationseinheit zugeordnetes (ggf. Stellenanteil angeben) Fachpersonal mit abgeschlossener Ausbildung und Arbeitsvertrag, ohne Praktikanten, bei Bedarf bitte weitere Fachkräfte und anerkannte Weiterbildungen aufführen Ausbildung in anderen Heilberufen Gesundheits- und Krankenpfleger/in (dreijährige Ausbildung) Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin Physiotherapeut/in Medizinischtechnische/r Radiologieassistent/in Ergotherapeut/in Ist in Vollzeitkräften Die links aufgeführten Fachkräfte verfügen über die rechts angegebenen Zusatzqualifikationen: Mit weiteren anerkannten Fachweiterbildungen Intensivpflege und Anästhesie Operationsdienst Hygienefachkraft Ist in Vollzeitkräften G. Folgende Geräte stehen der weiterbildenden Organisationseinheit am Standort funktionsfähig zur Verfügung Bitte die spezielle apparative Ausstattung der Abteilung aufführen und ergänzen, gegebenenfalls auf einem zusätzlichen Blatt fortsetzen Angiographiegerät/DSA Beatmungsgeräte/CPAP-Geräte Belastungs-EKG/Ergometrie Computertomograph (CT) Elektroenzephalographiegerät (EEG) Elektrophysiologischer Messplatz mit EMG, NLG, VEP, SEP, AEP Elektro-/ Videonystagmografiegerät Elektromyographie (EMG)/Gerät zur Bestimmung der Nervenleit-geschwindigkeit MIC-Einheit (Minimalinvasive Chirurgie) Operationsmikroskop Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät/Duplexsonographiegerät Anzahl Baujahr (von/bis) Neurologie - Zulassung WB-Stätte - Stand: 12. November 2013 Seite 3 von 5

4 H. Sonstige Einrichtungen am Standort Pathologie ja / nein falls nein, wo werden Obduktionen durchgeführt Obduktionsdemonstrationen ja / nein falls ja, wie häufig? Ist gewährleistet, dass am Standort unter der Anleitung von entsprechenden befugten Weiterbildern die folgenden Weiterbildungsabschnitte absolviert werden können: 6 Monate in der intensivmedizinischen Versorgung neurologischer Patienten? ja / nein Für die Weiterbildung wesentliche, standortübergreifende Kooperationen können hier ergänzt werden: Ich, (bitte Ihren Name eintragen), bestätige die Richtigkeit und Vollständigkeit aller Angaben und beantrage die Zulassung die Verlängerung der Zulassung unseres Hauses als Weiterbildungsstätte für Neurologie. Für die Geschäftsführung: Ort/Datum Unterschrift Anlagen: -1- Leistungsstatistik (Vordruck zum Ausfüllen liegt bei) -2- ICD - Diagnosestatistik Neurologie - Zulassung WB-Stätte - Stand: 12. November 2013 Seite 4 von 5

5 Anlage 1 zum Erhebungsbogen NEUROLOGIE: Leistungsstatistik der letzten 12 Monate (bzw. des letzten Kalenderjahres) Zeitraum von Zahl der am Standort durchgeführten Untersuchungen und Behandlungen im angegebenen Zeitraum Elektroenzephalographien Elektromyographien Elektroneurographien Kortikale Magnetstimulation Evozierte Potentiale (akustisch, visuell, somatosensibel) Funktionsdiagnostik des autonomen Nervensystems Funktionsanalysen bei peripheren und zentralen Bewegungsstörungen und Gleichgewichtsstörungen Funktionsanalysen bei Sprach-, Sprech- und Schluckstörungen Neuro-otologische Untersuchungen Verhaltensneurologische Testverfahren Neuropsychologische Testverfahren Sonographien einschließlich Doppler-/Duplexuntersuchungen der extracraniellen hirnversorgenden Gefäße der intracraniellen Gefäße Neurologische Befunderhebung bei Störungen der höheren Hirnleistungen Erstellung von Rehabilitationsplänen Liquorpunktionen Parenterale Ernährungstherapie Transfusions- und Blutersatztherapie Hirntoddiagnostik Tumortherapien Auswertung neuroradiologischer Verfahren bis Neurologie - Zulassung WB-Stätte - Stand: 12. November 2013 Seite 5 von 5