Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung im Teilgebiet Neuropädiatrie
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- Thilo Eberhardt
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1 Landesärztekammer Thüringen Körperschaft des öffentlichen Rechts 1 Postfach Telefon: Jena Fax: Internet: weiterbildung@laek-thueringen.de Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung im Teilgebiet in Maschinen- oder Blockschrift ausfüllen keine Zirka-Angaben verwenden Erläuterungen: Die Weiterbildungsermächtigung wird in der Regel ab Datum der Antragstellung erteilt. Im Falle einer gemeinsamen Ermächtigung muss von dem betreffenden Kollegen die Antragstellung gleichzeitig erfolgen. A. Allgemeines Name: Vorname: Titel: Geburtsdatum: Geburtsort: (dienstlich): Telefon (dienstlich): Privatanschrift Straße: PLZ: Ort: Tel.: Anschrift/en der zukünftigen Weiterbildungsstätte/n Name Name Abt. Abt. Straße Straße PLZ/Ort PLZ/Ort Name Abt. Straße PLZ/Ort Vollzeittätigkeit: ja nein * Teilzeittätigkeit: ja nein * Anzahl der Stunden / Woche: niedergelassen/angestellt MVZ seit: als: Wenn in MVZ Leiter des MVZ:
2 Verbund/Gemeinsame Ermächtigung zur Weiterbildung ja nein * 2 Wenn ja, mit wem: B. Berufliche Angaben des Antragstellers Dienststellung seit _ Facharztanerkennung seit _ (wird von LÄK ausgefüllt) seit _ Teilgebietsanerkennung (wird von LÄK ausgefüllt) seit _ Anerkennung von Zusatzbezeichnungen (wird von LÄK ausgefüllt) seit _ seit _ Anerkennung einer Fachkunde nach RöV ja nein * Bitte benennen Sie namentlich für die folgenden Untersuchungen in der Ultraschalldiagnostik jeweils einen entsprechend qualifizierten Arzt, der für das jeweilige Anwendungsgebiet verantwortlich zeichnet. Doppler- / Duplex-Sonographie des zentralen Nervensystems Doppler- / Duplex-Sonographie der Muskulatur C. Beruflicher Werdegang (stichwortartig als Anlage 1 beifügen) D. Struktur der fachspezifischen Einrichtung Klinik/Abteilung/Niederlassung Klinik/Abteilung Gesamtbettenzahl der Kinderklinik davon mit Intensivüberwachung Spezialabteilungen/Arbeitsbereiche Bettenzahl Weitere Bettenzahl Bettenzahl Bettenzahl
3 3 Epileptologie ja nein * Neurorehabilitation ja nein * Ambulanter Bereich Neuropädiatrische Ambulanz ja nein * Konsultationszahl der neuropädiatrischen Ambulanz Spezialsprechstunde ja nein * Welche Sonstiges (z. B. MVZ) Niederlassung Beschreibung der Praxis: als Anlage 2 beifügen, mit Skizze des Grundrisses und Benennung der einzelnen Räume in DIN A4 Größe E. Personelle Besetzung der fachspezifischen Einrichtung 1. Zahl der Ärzte Oberärzte Stationsärzte Praxisärzte Weiterbildungsassistenten 2. Zahl des medizinischen Assistenzpersonals Krankenschwester/Pfleger Arzthelferinnen/MFA 3. Sonstige Mitarbeiter F. Statistische Angaben (siehe Teil 2) G. Krankheits- und Leistungsstatistik (siehe Teil 2)
4 4 H. Sonstige Einrichtungen Röntgen Eigene Röntgenabteilung ja nein * Leiter CT verfügbar ja nein * MRT verfügbar ja nein * Wo werden Röntgenuntersuchungen durchgeführt, falls keine eigene Radiologie vorhanden ist? Sonographie ja nein * Leiter Interdisziplinäre Zusammenarbeit mit Neurophysiologisches Labor Eigene EEG-Abteilung ja nein * Messplatz für evozierte Potentiale ja nein * Messplatz für Elektromyographie ja nein * Wenn keine eigenen Messplätze für evozierte Potentiale und EMG existieren, besteht die Möglichkeit zur Weiterbildung an der Klinik (z. B. Abteilung für Neurologie)? ja nein * Leiter Therapeutische Einrichtungen a) Immunabsorption / Plasmapherese ja nein * b) Physiotherapie ja nein * Welches Spektrum _ Anzahl der Behandlungen insgesamt c) Psychologische Diagnostik ja nein * Hirnleistungsdiagnostik ja nein * Psychodiagnostik ja nein * Sonstige
5 5 d) Ergotherapie ja nein * e) Logopädie ja nein * f) Sonstige Heilgymnasten (Zahl) Nachbehandlung ja nein * Rehabilitation ja nein * I. Zahl der wissenschaftlich begründeten Gutachten (jährlich) J. Weiterbildung Welche Weiterbildungsinhalte gemäß Richtlinien zum Inhalt der Weiterbildung können an der medizinischen Einrichtung nicht vermittelt werden? Werden für die in der Weiterbildung stehenden Ärzte Fortbildungsveranstaltungen (hausintern, extern) abgehalten? (ggf. als Anlage beifügen) ja nein * Art / Bezeichnung der Veranstaltung Wochenstunden K. Weiterbildungsprogramm (siehe Anlage 3) Zeitliche Strukturierung der Weiterbildung (mindestens 6 Monatsabschnitte) mit Zuordnung der jeweils vermittelbaren Inhalte.
6 6 L. Vertretung (nur bei stationärer Weiterbildung) Wer vertritt den ermächtigten Arzt im Fall seiner Verhinderung durch Urlaub, Kongresse oder Krankheit im Rahmen der Weiterbildung? (Name, Gebiet, Ort) Ist die Absprache mit dem oben genannten Vertreter erfolgt? ja nein * M. Beantragt werden Weiterbildungsermächtigung für Monate Bisherige Weiterbildungsermächtigung für Monate Ort/Datum Unterschrift/Stempel Die Angaben sind erforderlich, um zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die persönliche Weiterbildungsermächtigung vorliegen. Rechtsgrundlage ist die Weiterbildungsordnung für die Ärzte Thüringens 5 Abs. 5. Gleichzeitig erfolgt die Beantragung der Zulassung als Weiterbildungsstätte ( 6 Weiterbildungsordnung für das Land Thüringen vom ): Gemäß 1 Gebührenordnung der Landesärztekammer Thüringen wird für die Beantragung der Zulassung als Weiterbildungsstätte eine Gebühr fällig. Ort/Datum Unterschrift/Stempel Haben Sie beigefügt? Beruflicher Werdegang Praxisskizze Krankheits- und Leistungsstatistik Weiterbildungsprogramm
7 Teil 2 7 Zeitraum vom bis (der letzten 12 Monate) Bitte keine Zirka-Angaben verwenden Bitte reichen Sie Teil 2 für jede Weiterbildungsstätte separat ein. F. Statistische Angaben Klinik/Abteilung Fallzahl pro Jahr Klinische Konsiliartätigkeit ja nein * Wo Niederlassung Durchschnittliche Fallzahl pro Quartal Zahl der Konsultationen pro Quartal Zahl der Hausbesuche pro Quartal Belegbetten ja nein * Zahl Wo G. Krankheits- und Leistungsstatistik 1. Krankheitsstatistik Fälle Epilepsien im Kindesalter West-Syndrom Fieberkrämpfe Kongenitale Myopathien Progressive Muskeldystrophien Neuropathien hereditäre sensomotorische sensorisch-autonome Guillain-Barré-Syndrom Infantile Zerebralparese Wahrnehmungsstörungen Motorische Koordinationsstörungen
8 8 Fälle Chronischer Kopfschmerz Schädelhirntrauma akute Bewusstseinsstörungen (jenseits der Neugeborenenperiode) Meningomyelocele, Spina bifida aperta Mentale Retardierung Ataxien nicht-eitrige Infektionen von Gehirn und Rückenmark Multiple Sklerose im Kindesalter Schlaganfall im Kindesalter Weitere 2. Leistungsstatistik Anzahl Doppler- / Duplex-Sonographie des zentralen Nervensystems Doppler- / Duplex-Sonographie der Muskulatur Elektroenzephalographien Elektromyographien Elektroneurographien Elektronystagmographien B-Scan VEP AEP SEP MEP EEG-Mapping
9 9 Weitere Leistungen Ort/Datum Unterschrift/Stempel
10 Anlage 3 10 Hinweise (gemäß 5 Abs. 6 WBO): Aufzuführen ist das gegliederte Programm für die Weiterbildung im Teilgebiet Dieses Programm ist dem Weiterzubildenden auszuhändigen. Weiterbildungsleiter: Name Einrichtung Abt. Straße PLZ/Ort _ Weiterbildungsprogramm (Ablauf/Rotationsplanung): Inhaltliche Gliederung ggf. Angaben zum Zeitraum, in dem die jeweiligen Inhalte vermittelt werden Ort/Datum Unterschrift/Stempel
Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung Kinder-Endokrinologie und -Diabetologie
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MehrAntrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung Medikamentöse Tumortherapie
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MehrAntrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung im Gebiet Rechtsmedizin
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MehrAntrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung im Teilgebiet Kinder-Kardiologie
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MehrAntrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung im Teilgebiet Forensische Psychiatrie
Landesärztekammer Thüringen Körperschaft des öffentlichen Rechts 1 Postfach 10 07 40 Telefon: 03641 614-123 07707 Jena Fax: 03641 614-129 Internet: www.laek-thueringen.de Email: weiterbildung@laek-thueringen.de
MehrAntrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung zum Facharzt für Haut- und Geschlechtskrankheiten
Landesärztekammer Thüringen Körperschaft des öffentlichen Rechts - 1 - Postfach 10 07 40 Telefon: 03641 614-123 07707 Jena Fax: 03641 614-129 Internet: www.laek-thueringen.de Email: weiterbildung@laek-thueringen.de
MehrAntrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung Diabetologie
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MehrAntrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung zum Facharzt für Strahlentherapie
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MehrAntrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung zum Facharzt für Radiologie
Landesärztekammer Thüringen Körperschaft des öffentlichen Rechts - 1 - Postfach 10 07 40 Telefon: 03641 614-124 07707 Jena Fax: 03641 614-129 Internet: www.laek-thueringen.de Email: weiterbildung@laek-thueringen.de
MehrAntrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung Plastische Operationen
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MehrAntrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung im Teilgebiet Kinderradiologie
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MehrAntrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung zum Facharzt für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie
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MehrAntrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung Tropenmedizin
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MehrAntrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung zum Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin
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MehrAntrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung Geriatrie
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MehrAntrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung zum Facharzt für Allgemeinchirurgie
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MehrAntrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung zum Facharzt für Gefäßchirurgie
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MehrAntrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung zum Facharzt Frauenheilkunde und Geburtshilfe
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MehrAntrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung zum Facharzt für Innere Medizin und Pneumologie
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MehrAntrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung Spezielle Schmerztherapie
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