Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung im Teilgebiet Gynäkologische Onkologie

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1 Landesärztekammer Thüringen Körperschaft des öffentlichen Rechts Postfach Telefon: Jena Fax: Internet: Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung im Teilgebiet in Maschinen- oder Blockschrift ausfüllen keine Zirka-Angaben verwenden Erläuterungen: Die Weiterbildungsermächtigung wird in der Regel ab Datum der Antragstellung erteilt. Im Falle einer gemeinsamen Ermächtigung muss von dem betreffenden Kollegen die Antragstellung gleichzeitig erfolgen. A. Allgemeines Name: Vorname: Titel: Geburtsdatum: Geburtsort: (dienstlich): Telefon (dienstlich): Privatanschrift Straße: PLZ: _ Ort: Tel.: Anschrift/en der zukünftigen Weiterbildungsstätte/n Name Name Abt. Abt. Straße _ Straße PLZ/Ort PLZ/Ort Name Abt. Straße _ PLZ/Ort Vollzeittätigkeit: ja nein * Teilzeittätigkeit: ja nein * Anzahl der Stunden / Woche: niedergelassen/angestellt MVZ seit: als: Wenn in MVZ Leiter des MVZ:

2 2 Verbund/Gemeinsame Ermächtigung zur Weiterbildung ja nein * Wenn ja, mit wem: B. Berufliche Angaben des Antragstellers Dienststellung seit Facharztanerkennung seit (wird von LÄK ausgefüllt) seit Teilgebietsanerkennung (wird von LÄK ausgefüllt) seit Seit Anerkennung von Zusatzbezeichnungen (wird von LÄK ausgefüllt) seit seit C. Beruflicher Werdegang (stichwortartig als Anlage 1 beifügen) D. Struktur der Klinik/Abteilung/Niederlassung Klinik/Abteilung Zahl der Abteilungen Gesamtzahl der Betten Gynäkologie Betten Chirurgie ja nein * Anästhesie ja nein * Innere Medizin ja nein * HNO ja nein * Urologie ja nein * Pathologie ja nein * Intensivabteilung ja nein * Röntgenabteilung ja nein * Strahlenabteilung mit gyn. Therapie ja nein * Zentrallabor ja nein * Bäderabteilung ja nein * Diätküche ja nein *

3 3 Onkologische Zusatzleistungen: Schmerztherapie ja nein * Psychosozialer Dienst ja nein * Ausstattung und Angebot der Klinik/Abteilung Anzahl der Operationssäle (ausschließlich für Gynäkologie) Gemeinsam mit anderen Abteilungen genützte Operationssäle Laserchirurgie ja nein * Periduralanästhesie ja nein * Ultraschall Art der Geräte Regelmäßige krankengymnastische Versorgung der operierten Patientinnen ja nein * Bieten Sie in Ihrer Abteilung gynäkologisch-onkologische Spezialsprechstunden an? Gynäkologisch-onkologisch ja nein * Mamma ja nein * Vom niedergelassenen Arzt einzureichen: Beschreibung der Praxis als Anlage 2 beifügen, mit Skizze des Grundrisses und Benennung der einzelnen Räume in DIN A4 Größe E. Personelle Besetzung der Klinik/Abteilung/Niederlassung 1. Zahl der Ärzte Oberärzte Stationsärzte Praxisärzte Weiterbildungsassistenten 2. Zahl des medizinischen Assistenzpersonals Krankenschwestern/-pfleger Arzthelferinnen/MFA sonstiges Assistenzpersonal

4 F. Gynäkologisch-onkologischen Tätigkeit des Antragstellers 4 Wie lange und in welcher Abteilung erhielten Sie Ihre gynäkologisch-onkologische Ausbildung und Weiterbildung (Assistent, Facharzt und Oberarzt)? Abteilung Dauer a) Klinik der Maximalversorgung b) Klinik der Zentralversorgung c) Andere Publikationsliste (möglichst beilegen) Vortragsliste (möglichst beilegen) G. Gynäkologisch-onkologische Leistungsstatistik (siehe Teil 2) H. Sonstige Einrichtungen Werden in Ihrer Abteilung interdisziplinäre onkologische Konferenzen abgehalten? ja nein * Wenn ja, mit wem? Radiologie ja nein * Strahlentherapeut ja nein * Pathologe ja nein * Chirurg ja nein * Internist ja nein * Ist Ihre Abteilung an Fachzentren (z. B. Tumorzentrum) angebunden? ja nein * An welche? I. Weiterbildung

5 5 Werden für die in der Weiterbildung stehenden Ärzte hausinterne Fortbildungsveranstaltungen abgehalten? (ggf. als Anlage beifügen) ja nein * Art / Bezeichnung der Veranstaltung Wochenstunden Welche Inhalte gemäß den Richtlinien über den Inhalt der Weiterbildung können an der Einrichtung nicht vermittelt werden? J. Weiterbildungsprogramm (siehe Anlage 4) Zeitliche Strukturierung der Weiterbildung (mindestens 6 Monatsabschnitte) mit Zuordnung der jeweils vermittelbaren Inhalte. K. Vertretung (nur bei stationärer Weiterbildung) Wer vertritt den ermächtigten Arzt im Fall seiner Verhinderung durch Urlaub, Kongresse oder Krankheit im Rahmen der Weiterbildung? (Name, Gebiet, Ort) Ist die Absprache mit dem oben genannten Vertreter erfolgt? ja nein * L. Beantragt werden Weiterbildungsermächtigung für Monate Bisherige Weiterbildungsermächtigung für Monate Besteht eine Weiterbildungsermächtigung im Gebiet Frauenheilkunde und Geburtshilfe? ja nein * Wenn ja, über welchem Umfang? Monate Ort/Datum Unterschrift/Stempel

6 6 Die Angaben sind erforderlich, um zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die persönliche Weiterbildungsermächtigung vorliegen. Rechtsgrundlage ist die Weiterbildungsordnung für die Ärzte Thüringens 5 Abs. 5. Gleichzeitig erfolgt die Beantragung der Zulassung als Weiterbildungsstätte ( 6 Weiterbildungsordnung für das Land Thüringen vom ): Gemäß 1 Gebührenordnung der Landesärztekammer Thüringen wird für die Beantragung der Zulassung als Weiterbildungsstätte eine Gebühr fällig. Ort/Datum Unterschrift/Stempel Haben Sie beigefügt? Beruflicher Werdegang Praxisskizze Eigner Leistungskatalog Leistungsstatistik Weiterbildungsprogramm

7 7 Teil 2 Zeitraum vom bis Bitte keine Zirka-Angaben verwenden Bitte reichen Sie Teil 2 für jede Weiterbildungsstätte separat ein. G. Gynäkologisch-onkologische Leistungsstatistik Bitte eigenen Leistungskatalog der letzten 12 Monate erstellen (als Anlage 3 beifügen) mit - Art und Anzahl der onkologischen Operationen - Tumor-, Pleura- und Aszitespunktionen - Zytostasezyklen - Hormonbehandlungen - Spezielle Rezidivdiagnostik/-therapie - Mitwirkung bei Strahlentherapie - Palliativbehandlungen Welche und wie viele gynäkologische Malignome einschließlich Mammakarzinome wurden in Ihrer Abteilung in den letzten 12 Monaten behandelt? Vulvakarzinom Vaginalkarzinom Zervixkarzinom Endometriumkarzinom Ovarialkarzinom Mammakarzinom Sarkom Metastasen anderer Malignome Sonstige Wie viele Chemo-/endokrine Therapien werden bei Ihnen zurzeit durchschnittlich pro Monat indiziert? Uterus Mamma Ovar Wie viele primäre onkologische Operationen (außer Mamma) wurden im letzten Jahr durchgeführt? Vulva Vagina Zervix Corpus uteri Ovar (primär radikal) Ovar (Interventionsoperation) Sonstige Wie viele und welche onkologischen Mammakarzinomoperationen wurden im letzten Jahr durchgeführt?

8 Ablatio Brusthaltende Operation Plastisch-rekonstruktive Operation bei Mamma-Ca Axilladissektion 8 Sonstige Wie viele Rezidivoperationen wurden im letzten Jahr durchgeführt? Vulva radikal, evtl. mit Exenteration palliativ Zervix radikal, evtl. mit Exenteration palliativ Corpus uteri radikal, evtl. mit Exenteration palliativ Ovar radikal, evtl. mit Darmchirurgie palliativ Mamma Lokalrezidiv Rezidiv mit plastisch-rekonstruktiver Deckung Wie häufig pro Jahr wird bei Ihnen die Indikation für eine externe Bestrahlung gestellt, und wie viele Brachytherapien werden eventuell unter Mitwirkung der Strahlentherapeuten durchgeführt? Externe Bestrahlung Brachytherapie Mitwirkung Brachytherapie Werden in Ihrer Abteilung klinisch kontrollierte Theraiestudien durchgeführt und welche? Zervix ja nein * Endometrium ja nein *

9 9 Ovar ja nein * Mamma ja nein * Schätzungsweise wie viele Chemotherapien haben Sie an der Abteilung im letzten Jahr indiziert oder durchgeführt? Indikation selbst durchgeführt

10 10 Welche und wie viele morphologisch-funktionelle (z. B. Ultraschall, Endoskopie) Verfahren der Genitalorgane und der Brust wurden in den letzten 12 Monaten durchgeführt? Welche und wie viele invasive (z. B. Punktion, Biopsie) Verfahren der Genitalorgane und Brust wurden in den letzen 12 Monaten durchgeführt? Wie oft wurden in den letzten 12 Monaten psychoonkologische Betreuung, Rehabilitation und Begutachtung durchgeführt? Wie oft wurde in den letzten 12 Monaten Tumornachsorge durchgeführt? Ort/Datum Unterschrift/Stempel

11 Anlage 4 11 Hinweise (gemäß 5 Abs. 6 WBO): Aufzuführen ist das gegliederte Programm für die Weiterbildung im Teilgebiet Gynäkologische Onkologie Dieses Programm ist dem Weiterzubildenden auszuhändigen. Weiterbildungsleiter: Name Einrichtung Abt. Straße PLZ/Ort Weiterbildungsprogramm (Ablauf/Rotationsplanung): Inhaltliche Gliederung ggf. Angaben zum Zeitraum, in dem die jeweiligen Inhalte vermittelt werden Ort/Datum Unterschrift/Stempel