Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung zum Facharzt für Innere Medizin und Angiologie

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1 Landesärztekammer Thüringen Körperschaft des öffentlichen Rechts Postfach Telefon: Jena Fax: Internet: Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung zum Facharzt für in Maschinen- oder Blockschrift ausfüllen keine Zirka-Angaben verwenden Erläuterungen: Die Weiterbildungsermächtigung wird in der Regel ab Datum der Antragstellung erteilt. Im Falle einer gemeinsamen Ermächtigung muss von dem betreffenden Kollegen die Antragstellung gleichzeitig erfolgen. A. Allgemeines Name: _ Vorname: Titel: Geburtsdatum: Geburtsort: (dienstlich): Telefon (dienstlich): Privatanschrift Straße: PLZ: Ort: Tel.: Anschrift/en der zukünftigen Weiterbildungsstätte/n Name Name Abt. Abt. Straße Straße PLZ/Ort PLZ/Ort Name Abt. Straße PLZ/Ort Vollzeittätigkeit: ja nein * Teilzeittätigkeit: ja nein * Anzahl der Stunden / Woche: niedergelassen/angestellt MVZ seit: als: Wenn in MVZ Leiter des MVZ:

2 2 Verbund/Gemeinsame Ermächtigung zur Weiterbildung ja nein * Wenn ja, mit wem: B. Berufliche Angaben des Antragstellers Dienststellung seit _ Facharztanerkennung seit _ (wird von LÄK ausgefüllt) seit _ Teilgebietsanerkennung (wird von LÄK ausgefüllt) seit _ seit _ Anerkennung von Zusatzbezeichnungen (wird von LÄK ausgefüllt) seit _ seit _ Anerkennung einer Fachkunde nach RöV ja nein * Bitte benennen Sie namentlich einen Arzt, der für die Vermittlung der Kenntnisse im Strahlenschutz verantwortlich zeichnet und im Besitz der Fachkunde im Strahlenschutz für die Röntgendiagnostik des nachfolgenden Anwendungsgebietes ist: Röntgendiagnostik des Gefäßsystems Bitte benennen Sie namentlich für die folgenden Untersuchungen in der Ultraschalldiagnostik jeweils einen entsprechend qualifizierten Arzt, der für das jeweilige Anwendungsgebiet verantwortlich zeichnet. Untersuchungen des Abdomens und Retroperitoneums einschließlich Urogenitalorgane Untersuchungen der Schilddrüse Doppler- / Duplex-Sonographie der extremitätenversorgenden Gefäße Doppler- / Duplex-Sonographie der abdominellen und retroperitonealen Gefäße Doppler- / Duplex-Sonographie der extrakraniellen hirnzuführenden Gefäße

3 Doppler- / Duplex-Sonographie der intrakraniellen Gefäße 3 C. Beruflicher Werdegang (stichwortartig als Anlage 1 beifügen) D. Beschreibung der Klinik/Abteilung/Niederlassung Klinik/Abteilung Gesamtbettenzahl der Kliniken Angiologische Abteilung Betten Leiter _ Existieren Kliniken/Abteilungen für: Bettenzahl Leiter Endokrinologie und Diabetologie ja nein * Gastroenterologie ja nein * Hämatologie und Onkologie ja nein * Kardiologie ja nein * Nephrologie ja nein * Pneumologie ja nein * Rheumatologie ja nein * Intensivabteilung ja nein * Betten Leiter _ Zahl der Herz-Lungen-Wiederbelebungen (der letzten 12 Monate) davon mit endotrachealer Intubation und elektrischer Defibrillation Ambulanter Bereich Spezialsprechstunde ja nein * Welche Ambulante Tätigkeit ja nein * In welcher Form: Patientendurchgang pro Quartal

4 4 Niederlassung Beschreibung der Praxis: als Anlage 2 beifügen, mit Skizze des Grundrisses und Benennung der einzelnen Räume in DIN A4 Größe E. Personelle Besetzung der Klinik/Abteilung/Niederlassung 1. Zahl der Ärzte Oberärzte Stationsärzte Praxisärzte Weiterbildungsassistenten 2. Zahl des medizinischen Assistenzpersonals Krankenschwestern/-pfleger Arzthelferinnen/MFA sonstiges medizinisches Personal F. Statistische Angaben (siehe Teil 2) G. Krankheits- und Leistungsstatistik (siehe Teil 2) H. Liste des Instrumentariums (als Anlage 3 anfügen) Geräteausstattung zur angiologischen Diagnostik und Therapie der Klinik/Abteilung/Niederlassung. I. Sonstige Einrichtungen Röntgenabteilung ja nein * Leiter Führen angehende Angiologen die Röntgenuntersuchungen ihrer Patienten laufend durch? ja nein * Werden gemeinsame Röntgenvisiten mit Angiologen und Radiologen durchgeführt? ja nein * CT verfügbar ja nein * MRT verfügbar ja nein * Therapeutische Katheterintervention ja nein * Differenzierte Angaben der Untersuchungen:

5 5 Angiographie ja nein * Differenzierte Angaben der Untersuchungen: Pathologie an der Einrichtung ja nein * Eigenes Labor ja nein * Leiter Plasmaviskositätsmessungen ja nein * Erythrozytenaggregationsmessungen ja nein * Weitere fachspezifische Untersuchungen: K. Zahl der wissenschaftlich begründeten Gutachten (siehe Teil 2) L. Weiterbildung Werden für die in der Weiterbildung stehenden Ärzte hausinterne Fortbildungsveranstaltungen abgehalten? (ggf. als Anlage beifügen) ja nein * Art / Bezeichnung der Veranstaltung Wochenstunden Welche vorgeschriebenen Weiterbildungsinhalte können in der medizinischen Einrichtung nicht vermittelt werden?

6 M. Weiterbildungsprogramm (siehe Anlage 4) 6 Zeitliche Strukturierung der Weiterbildung (mindestens 6 Monatsabschnitte) mit Zuordnung der jeweils vermittelbaren Inhalte. N. Vertretung (nur bei stationärer Weiterbildung) Wer vertritt den ermächtigten Arzt im Fall seiner Verhinderung durch Urlaub, Kongresse oder Krankheit im Rahmen der Weiterbildung? (Name, Gebiet, Ort) Ist die Absprache mit dem oben genannten Vertreter erfolgt? ja nein * O. Beantragt werden Weiterbildungsermächtigung für Monate Angiologie Einschließlich Weiterbildungsermächtigung für 6 Monate ambulanter Bereich ja nein * Bisherige Weiterbildungsermächtigung für Monate Angiologie Ort/Datum Unterschrift/Stempel Die Angaben sind erforderlich, um zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die persönliche Weiterbildungsermächtigung vorliegen. Rechtsgrundlage ist die Weiterbildungsordnung für die Ärzte Thüringens 5 Abs. 5. Gleichzeitig erfolgt die Beantragung der Zulassung als Weiterbildungsstätte ( 6 Weiterbildungsordnung für das Land Thüringen vom ): Gemäß 1 Gebührenordnung der Landesärztekammer Thüringen wird für die Beantragung der Zulassung als Weiterbildungsstätte eine Gebühr fällig. Ort/Datum Unterschrift/Stempel Haben Sie beigefügt? Beruflicher Werdegang Praxisskizze Leistungsstatistik Weiterbildungsprogramm Geräteausstattung

7 Anlage 4 7 Hinweise (gemäß 5 Abs. 6 WBO): Aufzuführen ist das gegliederte Programm für die Weiterbildung zum Facharzt für Innere Medizin und Angiologie Dieses Programm ist dem Weiterzubildenden auszuhändigen. Weiterbildungsleiter: Name Einrichtung Abt. Straße PLZ/Ort Weiterbildungsprogramm (Ablauf/Rotationsplanung): Inhaltliche Gliederung ggf. Angaben zum Zeitraum, in dem die jeweiligen Inhalte vermittelt werden Ort/Datum Unterschrift/Stempel

8 Teil 2 8 Zeitraum vom bis (über einen Zeitraum von 12 Monaten) keine Zirka-Angaben verwenden Bitte reichen Sie Teil 2 für jede Weiterbildungsstätte separat ein. F. Statistische Angaben Klinik/Abteilung Behandlungsfälle pro Jahr (nur Angiologie) Durchschnittliche Verweildauer Belegung im Berichtsjahr Klinische Konsiliartätigkeit ja nein * Wo Belegbetten ja nein * Zahl Wo Niederlassung Durchschnittliche Fallzahl pro Quartal Zahl der Konsultationen pro Quartal Zahl der Hausbesuche pro Quartal Belegbetten ja nein * Zahl Wo G. Leistungsstatistik Angiologie Sonographien Doppler-Sonographien der Anzahl extremitätenversorgenden Arterien ja nein * extremitätenversorgenden Venen ja nein * abdominellen und retroperitonealen Gefäße ja nein * extrakraniellen hirnzuführenden Gefäße ja nein * intrakraniellen Gefäße ja nein *

9 9 Duplex-Sonographien der Anzahl extremitätenversorgenden Arterien ja nein * extremitätenversorgenden Venen ja nein * abdominellen und retroperitonealen Gefäße ja nein * extrakraniellen hirnzuführenden Gefäße ja nein * intrakraniellen Gefäße ja nein * invasive und nichtinvasive Funktionsuntersuchungen Doppler-Druckmessungen der peripheren Arterien ja nein * Gehstreckenbestimmungen ja nein * Lichtreflexrheografien ja nein * Oszillografien / Rheografien ja nein * Phlebodynamometrien ja nein * transkutane Sauerstoffdruckmessungen ja nein * Venenverschlussplethysmografien ja nein * Kapillarmikroskopien der Extremitäten ja nein * rheologische Untersuchungen ja nein * K. Zahl der wissenschaftlich begründeten Gutachten (jährlich) Ort/Datum Unterschrift/Stempel