Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung im Teilgebiet Kinderradiologie

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1 Landesärztekammer Thüringen Körperschaft des öffentlichen Rechts Postfach Telefon: Jena Fax: Internet: weiterbildung@laek-thueringen.de Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung im Teilgebiet in Maschinen- oder Blockschrift ausfüllen keine Zirka-Angaben verwenden Erläuterungen: Die Weiterbildungsermächtigung wird in der Regel ab Datum der Antragstellung erteilt. Im Falle einer gemeinsamen Ermächtigung muss von dem betreffenden Kollegen die Antragstellung gleichzeitig erfolgen. A. Allgemeines Name: Vorname: Titel: Geburtsdatum: Geburtsort: (dienstlich): Telefon (dienstlich): Privatanschrift Straße: PLZ: Ort: Tel.: Anschrift/en der zukünftigen Weiterbildungsstätte/n Name Name Abt. Abt. Straße Straße PLZ/Ort PLZ/Ort Name Abt. Straße PLZ/Ort Vollzeittätigkeit: ja nein * Teilzeittätigkeit: ja nein * Anzahl der Stunden / Woche: niedergelassen/angestellt MVZ seit: als: Wenn in MVZ Leiter des MVZ:

2 2 Verbund/Gemeinsame Ermächtigung zur Weiterbildung ja nein * Wenn ja, mit wem: _ B. Berufliche Angaben des Antragstellers Dienststellung _ seit Facharztanerkennung _ seit (wird von LÄK ausgefüllt) _ seit Teilgebietsanerkennung _ (wird von LÄK ausgefüllt) _ seit seit Anerkennung von Zusatzbezeichnungen (wird von LÄK ausgefüllt) seit Anerkennung einer Fachkunde nach RöV ja nein * Anerkennung der Fachkunde für CT ja nein * Anerkennung der Qualifikation für MRT ja nein * Anerkennung einer Fachkunde nach StrlSchV welche Bitte benennen Sie namentlich für die folgenden Untersuchungen in der Ultraschalldiagnostik jeweils einen entsprechend qualifizierten Arzt, der für das jeweilige Anwendungsgebiet verantwortlich zeichnet. Doppler-Untersuchungen an den Organen und Organsystemen beim Kind Duplex-Untersuchungen an den Organen und Organsystemen beim Kind C. Beruflicher Werdegang (stichwortartig als Anlage 1 beifügen)

3 3 D. Struktur der Klinik/Abteilung Klinik/Abteilung Bettenzahl der ständig kinderradiologisch versorgten Krankenabteilungen Gebiet Kinder- und Jugendmedizin Bettenzahl sonstige Niederlassung Beschreibung der Praxis: Räume in DIN A4 Größe als Anlage 2 beifügen, mit Skizze des Grundrisses und Benennung der einzelnen E. Personelle Besetzung der Klinik/Abteilung 1. Zahl der Ärzte Oberärzte _ Stationsärzte Praxisärzte _ Weiterbildungsassistenten 2. Zahl des medizinischen Assistenzpersonals MTR _ radiologisch tätige Hilfskräfte Medizinphysiker _ Arzthelferinnen/MFA Wenn kein eigener Medizinphysiker hauptamtlich tätig ist, wer berät die Abteilung? _ F. Statistische Angaben (siehe Teil 2) G. Krankheitsstatistik (siehe Teil 2) H. Liste des Instrumentariums (siehe Teil 2)

4 4 I. Sonstige Einrichtungen Vorhandensein eines radiologischen Zentrum ja nein * Finden regelmäßige pathologisch-anatomische Demonstrationen, Befundbesprechungen oder gleichwertige Veranstaltungen statt? ja nein * Wenn ja, in welchem Rahmen und wie oft? _ J. Erstellung von röntgendiagnostischen Gutachten (siehe Teil 2) K. Weiterbildung Finden regelmäßige Befundbesprechungen mit dem Leiter der Weiterbildungsstätte oder seinem Vertreter statt? ja nein * Wenn ja, wie oft Werden dabei auch Fragen der Bildqualität, der Optimierung einschließlich Strahlenschutz sowie der Qualitätssicherung und Qualitätskontrolle behandelt? ja nein * Bemerkungen Finden tägliche Besprechungen mit den ständig versorgten Kliniken/Krankenabteilungen statt? ja nein * Wenn ja, wie oft Werden dabei auch Fragen der Rechtfertigung (Indikationsstellung und therapeutische Konsequenz u. ä.) behandelt? ja nein * Bemerkungen _ Stehen für die Befundauswertung und Befunddemonstration auch die Bilddokumente und Befunde der außerhalb der eigenen Untersuchungsstelle durchgeführten diagnostischen Bildgebung zur Verfügung? ja nein * Bemerkungen Wird der Weiterbildungsassistent zu Fortbildungsveranstaltungen anderer Ärzte, des ärztlichen Assistenzpersonals, des Pflegepersonals u. ä. eingesetzt? ja nein *

5 5 Bemerkungen Wird der Weiterbildungsassistent im studentischen Unterricht und in ärztlichen Weiterbildungsveranstaltungen eingesetzt? ja nein * Bemerkungen _ Wird der Weiterbildungsassistent im radiologischen Nacht- und Sonntagsdienst (auch Rufbereitschaft) eingesetzt? ja nein * Bemerkungen _ Lehrsammlung Ist eine systematische Lehrsammlung von Bildern und Befunden mit zugehörigen anamnestischen und klinischen Angaben, Laborbefunden, Operationsberichten und pathologisch-anatomischen Befunden vorhanden? ja nein * Ungefähre Anzahl der gesammelten Fälle Ist diese Lehrsammlung dem Weiterbildungsassistenten jederzeit zugänglich? Bemerkungen _ Welche Weiterbildungsinhalte gemäß Richtlinien zum Inhalt der Weiterbildung können an der medizinischen Einrichtung nicht vermittelt werden? Werden für die in der Weiterbildung stehenden Ärzte hausinterne Fortbildungsveranstaltungen abgehalten? (ggf. als Anlage beifügen) ja nein * Art / Bezeichnung der Veranstaltung Wochenstunden

6 6 L. Weiterbildungsprogramm (siehe Anlage 3) Zeitliche Strukturierung der Weiterbildung (mindestens 6 Monatsabschnitte) mit Zuordnung der jeweils vermittelbaren Inhalte. M. Vertretung (nur bei stationärer Weiterbildung) Wer vertritt den ermächtigten Arzt im Fall seiner Verhinderung durch Urlaub, Kongresse oder Krankheit im Rahmen der Weiterbildung? (Name, Gebiet, Ort) Ist die Absprache mit dem oben genannten Vertreter erfolgt? ja nein * N. Beantragt werden Weiterbildungsermächtigung für Monate Bisherige Weiterbildungsermächtigung für Monate Ort/Datum Unterschrift/Stempel Die Angaben sind erforderlich, um zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die persönliche Weiterbildungsermächtigung vorliegen. Rechtsgrundlage ist die Weiterbildungsordnung für die Ärzte Thüringens 5 Abs. 5. Gleichzeitig erfolgt die Beantragung der Zulassung als Weiterbildungsstätte ( 6 Weiterbildungsordnung für das Land Thüringen vom ): Gemäß 1 Gebührenordnung der Landesärztekammer Thüringen wird für die Beantragung der Zulassung als Weiterbildungsstätte eine Gebühr fällig. Ort/Datum Unterschrift/Stempel Haben Sie beigefügt? Beruflicher Werdegang Praxisskizze Krankheitsstatistik Weiterbildungsprogramm Liste des Instrumentariums

7 Teil 2 7 Zeitraum vom bis (der letzten 12 Monate) Bitte keine Zirka-Angaben verwenden Bitte reichen Sie Teil 2 für jede Weiterbildungsstätte separat ein. F. Statistische Angaben Klinik/Abteilung Patientendurchgang pro Jahr Niederlassung Durchschnittliche Fallzahl pro Quartal G. Krankheitsstatistik Anmerkungen 1. In unmittelbarer Folge angefertigte Aufnahmen eines Körperabschnitts oder Organs in mehreren Ebenen oder mehreren Funktionsphasen gelten als eine Untersuchung. 2. Falls die kinderradiologische Arbeitsstätte, für die die Ermächtigung zur Weiterbildung im Teilgebiet beantragt wird, zu einer größeren radiologischen oder diagnostisch-radiologischen Organisationseinheit gehört, sind im folgenden nur die Zahlen der kinderradiologischen Arbeitsstätte anzugeben. Röntgendiagnostik am wachsenden Skelett Schädel einschließlich Teilaufnahmen des Schädelskeletts Zahl Wirbelsäule Becken Extremitäten Thorax und Thoraxorgane davon in der neonatalen Intensivpflege Oesophagus und Magen Dünndarm Dickdarm Ausscheidungsurographien Miktionscystourethrographien Genitographien Abdomen

8 Sonographie (einschl. Dopper- / Duplex-Untersuchungen) Abdomen und Abdominalorgane 8 Zahl Schilddrüse Schädelsonographie im Neugeborenen und Säuglingsalter Hüftsonographie im Säuglingsalter Thorax und Thoraxorgane Gelenke Weichteile Computertomographie am wachsenden Skelett Schädel einschließlich Teilaufnahmen Wirbelsäule, Becken, Extremitäten Thorax und Thoraxorgane Abdomen einschließlich Magen-Darm-Trakt Urogenitaltrakt Magnetresonanztomographien und Spektroskopien Hirn Rückenmark Skelett Gelenken Weichteilen Thorax Abdomen Becken Gefäßen Weitere Untersuchungsverfahren

9 9 J. Erstellung von röntgendiagnostischen Gutachten (järhlich) Ort/Datum Unterschrift/Stempel

10 10 Liste des Instrumentariums Röntgendiagnostik Röntgengenerator angeschlossenen Röntgengeräte Baujahr 1. a) b) c) 2. a) b) c) 3. a) b) c) Computertomographie / Geräte (Angabe der Geräte einschließlich Baujahr) Magnetresonanztomographie / Geräte (Angabe der Geräte einschließlich Baujahr) Typ der mobilen Röntgenstrahler Leistungsangabe der Generatoren (Belichtungszeiten)

11 11 Wo sind die mobilen Röntgenuntersuchungseinrichtungen stationiert? Anzahl der verwendeten Belichtungsautomatik-Einrichtungen Art der an den Röntgenstrahlern verwendeten Zusatzfilterungen Vorhandene Hilfsmittel Lagerungs-Hülle(n) hängend Röhre(n) in Zusatz aufrecht Röhre(n) in C-Bogen Drehmulde Miktionsstühlchen Schädelhalterung Zahl Vorhandene Gonadenprotektoren Zahl Bleiwert Hersteller Hodenkapseln Ovarialschilder Masken Platten

12 12 Art der verwendeten Folien Bezeichnung Empfindlichkeitsklasse Vorhandene Entwicklungseinrichtung(en) Entwicklungsmaschinen (auch mitbenutzte einer größeren diagnostisch-radiologischen Einheit) Bezeichnung Tageslichtentwicklung Handentwicklung Ist ein Sensitometer vorhanden? ja nein * Ist ein Densitometer vorhanden? ja nein * Sonographie Gerät Schallkopf 1. a) b) c) d) e) 2. a) b) c) d) e)

13 13 3. a) b) c) d) e) Besteht die Möglichkeit zur Doppler-/Farbdopplersonographie ja nein * wenn ja, welche Geräte 1. a) b) c) d) e) 2. a) b) c) d) e) Vorhandene Bilddokumentation Hardcopy ja nein * Kamera ja nein * Polaroid ja nein * Multiformat-Kamera ja nein * Video-Band ja nein * digitale Bildspeicherung ja nein * Vorhandene Möglichkeit der Bilddemonstration Overhead-Projektor ja nein * Video-Projektor ja nein * Video-Monitor ja nein * ja nein * Ort/Datum Unterschrift/Stempel

14 14 Anlage 3 Hinweise (gemäß 5 Abs. 6 WBO): Aufzuführen ist das gegliederte Programm für die Weiterbildung im Teilgebiet Dieses Programm ist dem Weiterzubildenden auszuhändigen. Weiterbildungsleiter: Name Einrichtung Abt. Straße PLZ/Ort Weiterbildungsprogramm (Ablauf/Rotationsplanung): Inhaltliche Gliederung ggf. Angaben zum Zeitraum, in dem die jeweiligen Inhalte vermittelt werden Ort/Datum Unterschrift/Stempel