Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung Kinder-Endokrinologie und -Diabetologie

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1 Landesärztekammer Thüringen Körperschaft des öffentlichen Rechts Postfach Telefon: Jena Fax: Internet: Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung in Maschinen- oder Blockschrift ausfüllen keine Zirka-Angaben verwenden Erläuterungen: Die Weiterbildungsermächtigung wird in der Regel ab Datum der Antragstellung erteilt. Im Falle einer gemeinsamen Ermächtigung muss von dem betreffenden Kollegen die Antragstellung gleichzeitig erfolgen. A. Allgemeines Name: Vorname: Titel: Geburtsdatum: Geburtsort: (dienstlich): Telefon (dienstlich): Privatanschrift Straße: PLZ: Ort: Tel.: Anschrift/en der zukünftigen Weiterbildungsstätte/n Name Name Abt. Abt. Straße Straße PLZ/Ort PLZ/Ort Name Abt. Straße PLZ/Ort Vollzeittätigkeit: ja nein * Teilzeittätigkeit: ja nein * Anzahl der Stunden / Woche: niedergelassen/angestellt MVZ seit: als: Wenn in MVZ Leiter des MVZ:

2 2 Verbund/Gemeinsame Ermächtigung zur Weiterbildung ja nein * Wenn ja, mit wem: B. Berufliche Angaben des Antragstellers Dienststellung seit _ Facharztanerkennung seit _ (wird von LÄK ausgefüllt) seit _ Teilgebietsanerkennung (wird von LÄK ausgefüllt) seit _ seit _ Anerkennung d. Zusatzbezeichnung Kinder-Endokrinologie u. -Diabetologie seit _ Anerkennung weiterer Zusatzbezeichnungen (wird von LÄK ausgefüllt) seit _ seit _ Anerkennung einer Fachkunde nach RöV ja nein * Bitte benennen Sie namentlich für die folgenden Untersuchungen in der Ultraschalldiagnostik jeweils einen entsprechend qualifizierten Arzt, der für das jeweilige Anwendungsgebiet verantwortlich zeichnet. Untersuchungen endokriner Organe C. Beruflicher Werdegang (stichwortartig als Anlage 1 beifügen) D. Struktur der fachspezifischen Einrichtung Klinik/Abteilung Gesamtbettenzahl der Kinderklinik davon mit Intensivüberwachung Spezialabteilungen/Arbeitsbereiche: Bettenzahl

3 3 weitere Bettenzahl Bettenzahl Bettenzahl Spezialambulanz ja nein * Leiter Werden Berufswahl- und Familienberatung angeboten? ja nein * Niederlassung Beschreibung der Praxis: als Anlage 2 beifügen, mit Skizze des Grundrisses und Benennung der einzelnen Räume in DIN A4 Größe E. Personelle Besetzung der fachspezifischen Einrichtung 1. Zahl der Ärzte Oberärzte Fachärzte Praxisärzte Weiterbildungsassistenten 2. Zahl des medizinischen Assistenzpersonals Krankenschwestern/Pfleger Arzthelferinnen/MFA Psychologen Sozialarbeiter sonstiges medizinisches Personal F. Statistische Angaben Klinik/Abteilung Fallzahl pro Jahr Klinische Konsiliartätigkeit ja nein * Wo Belegbetten ja nein * Zahl Wo

4 4 Niederlassung Durchschnittliche Fallzahl pro Quartal Zahl der Konsultationen pro Quartal Zahl der Hausbesuche pro Quartal Belegbetten ja nein * Zahl Wo G. Krankheits- und Leistungsstatistik Der Vordruck für die Krankheits- und Leistungsstatistik der letzten 12 Monate befindet sich in Teil 2 dieses Antrages. Bitte reichen Sie Teil 2 für jede Weiterbildungsstätte separat ein. H. Sonstige Einrichtungen Röntgen ja nein * Leiter Pathologie ja nein * Leiter Labor ja nein * Leiter Sonographie ja nein * Leiter Sonstige Angaben I. Zahl der wissenschaftlich begründeten Gutachten (jährlich)

5 K. Weiterbildung 5 Werden für die in Weiterbildung stehenden Ärzte (hausinterne oder externe) Fortbildungsveranstaltungen abgehalten? (ggf. als Anlage beifügen) ja nein * Art / Bezeichnung der Veranstaltung Wochenstunden Welche Weiterbildungsinhalte gemäß den Richtlinien können in der medizinischen Einrichtung nicht vermittelt werden? L. Weiterbildungsprogramm (siehe Anlage 3) Zeitliche Strukturierung der Weiterbildung (mindestens 6 Monatsabschnitte) mit Zuordnung der jeweils vermittelbaren Inhalte. M. Vertretung (nur bei stationärer Weiterbildung) Wer vertritt den ermächtigten Arzt im Fall seiner Verhinderung durch Urlaub, Kongresse oder Krankheit im Rahmen der Weiterbildung? (Name, Gebiet, Ort) Ist die Absprache mit dem oben genannten Vertreter erfolgt? ja nein * N. Beantragt werden Weiterbildungsermächtigung für Monate Bisherige Weiterbildungsermächtigung für Monate Ort/Datum Unterschrift/Stempel

6 6 Die Angaben sind erforderlich, um zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die persönliche Weiterbildungsermächtigung vorliegen. Rechtsgrundlage ist die Weiterbildungsordnung für die Ärzte Thüringens 5 Abs. 5. Gleichzeitig erfolgt die Beantragung der Zulassung als Weiterbildungsstätte ( 6 Weiterbildungsordnung für das Land Thüringen vom ): Gemäß 1 Gebührenordnung der Landesärztekammer Thüringen wird für die Beantragung der Zulassung als Weiterbildungsstätte eine Gebühr fällig. Ort/Datum Unterschrift/Stempel Haben Sie beigefügt? Beruflicher Werdegang Praxisskizze Krankheits- und Leistungsstatistik Weiterbildungsprogramm

7 Teil 2 7 Krankheits- und Leistungsstatistik (der letzten 12 Monate) Zeitraum vom bis Krankheitsstatistik Diabetes mellitus angeborene Hypothyreose Basedow-Hyperthyreose andere Hypothyreosen Adrenogenitales Syndrom (AGS) Pubertas praecox Fälle Pubertas tarda Wachstumshormonmangel Minderwuchs Hochwuchs Adipositas Weitere Leistungsstatistik Diabetesschulung Ernährungsberatung Insulinpumpentherapie andere Formen der Insulinbehandlung Anzahl

8 8 Anzahl Ultraschalluntersuchungen endokriner Organe Glukosebelastungen mit Insulinbestimmung mit Wachstumshormonbestimmung STH-Stimulationstests ACTH-Stimulationstests Dexamethasonsuppressionstests Stimulationstests mit TRH LHRH CRF GRF auxologische Methoden zur Erfassung von Wachstumsstörungen Skelettreifebestimmung Knochendichtebestimmung Berechnung von prospektiven Endgrößen Weitere Ort/Datum Unterschrift/Stempel

9 Anlage 3 9 Hinweise (gemäß 5 Abs. 6 WBO): Aufzuführen ist das gegliederte Programm für die Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung Dieses Programm ist dem Weiterzubildenden auszuhändigen. Weiterbildungsleiter: Name Einrichtung Abt. Straße PLZ/Ort _ Weiterbildungsprogramm (Ablauf/Rotationsplanung): Inhaltliche Gliederung ggf. Angaben zum Zeitraum, in dem die jeweiligen Inhalte vermittelt werden Ort/Datum Unterschrift/Stempel