Antrag. auf Berechtigung zur Weiterbildung von Naturwissenschaftlern zu Fachhumangenetikern/innen GfH

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1 Antrag auf Berechtigung zur Weiterbildung von Naturwissenschaftlern zu Fachhumangenetikern/innen GfH gemäß Weiterbildungsordnung (WBO) Abschnitt A 5 vom (medgen 15 (2003) ) Hiermit beantrage ich die Weiterbildungsermächtigung für folgende Teilbereiche: Zytogenetik (ggf. inkl. Tumorzytogenetik) 1 Jahr 2 Jahre Molekulare Genetik 1 Jahr 2 Jahre anderer Teilbereich 1 Jahr (bitte ausführlich darstellen) Datum Ort Unterschrift Vorsitzender Prof. Dr. med. Claus R. Bartram, Heidelberg Stellvertretende Vorsitzende Prof. Dr. rer. nat. Bernhard Weber, Würzburg Prof. Dr. rer. nat. Brunhilde Wirth, Köln 1. Angaben zur Person des Antragstellers Name, Vorname Akad. Titel des Leiters Geburtsdatum Name und Anschrift der Praxis Straße PLZ Ort Schatzmeister PD Dr. med. Harald Rieder, Marburg Schriftführer Prof. Dr. med. Gabriele Gillessen-Kaesbach, Essen Adresse des Vorsitzenden Universität Heidelberg Im Neuenheimer Feld Heidelberg, Germany Telefon +49 (06221) Telefax +49 (06221) cr_bartram@med.uni-heidelberg.de Geschäftsstelle Dipl.-Soz. Christine Scholz Inselkammerstr Unterhaching, Germany Telefon +49 (089) Telefax +49 (089) organisation@gfhev.de gfh Bankverbindung Postbank Konto BLZ

2 Seite 2 Berufliche Angaben des Antragstellers (stichwortartiger beruflichen Werdegang*) Fachkunde für Hauptfach 1. Nebenfach 2. Nebenfach (ggf.) Mitglied der GfH? nein ja seit: Dienststellung: In dieser Tätigkeit seit wann? Weiterbildungsermächtigung für Ärzte für Humangenetik? nein ja Umfang der Ermächtigung (in Kopie bitte beilegen) 2. Angaben zur Weiterbildungsstätte 2.1 Angaben zur personellen Ausstattung Tragen Sie bitte die Anzahl der beschäftigten Personen ein: Mitarbeiter Teilbereich Zytogenetik Gesamtzahl Molekulargenetik Tumorzytogenetik Sonstige Teilbereiche Fachärzte für Humangenetik Fachhumangenetiker sonstige Ärzte sonstige Naturwissenschaftler Technische Assistenten Fachärzte in der Weiterbildung Fachhumangenetiker in der Weiterbildung

3 Seite Angaben zu Methodenspektrum und Untersuchungszahlen Tragen Sie bitte die Anzahl der Untersuchungen pro Jahr und die Art der verwendeten Methoden ein (Durchschnitt der letzten 2 Jahre): Untersuchungen/ pro Jahr Genetische Beratungen - Molekulare Genetik (Genloci bitte alle einzeln aufführen, ggf. auf einem gesonderten Blatt) Verwendete Methode(n) davon pränatal davon indirekte Diagnostik Chromosomenanalysen - davon pränatal - davon postnatal - davon Tumorzytogenetik - Fluoreszenz-in-situ-Hybridisierungen (wesentliche Genloci bzw. Sonden bitte einzeln aufführen, ggf. auf einem gesonderten Blatt) -

4 2.3. Angaben zur technischen Ausstattung Führen Sie bitte hier die über die Grundausstattung hinaus gehenden Geräte an, die für die gelisteten Methoden benötigt werden. (ggf. auf gesondertem Blatt) Seite Angaben zu Weiterbildungsveranstaltungen, Ringversuchen, Informationsquellen und Kooperationen Schildern Sie bitte ausführlich Ihre Weiterbildungsangebote. Sofern es ein hausinternes Curriculum gibt, fügen Sie dies bitte bei. Art Umfang Turnus Interne Fortbildungsveranstaltungen Externe Fortbildungsveranstaltungen Regelmäßige Teilnahme an Ringversuchen und qualitätssichernden Maßnahmen (bitte einzeln aufführen) Verfügbare Fachliteratur (Lehrbücher, Periodika, EDV-Informationssysteme etc.) Kooperationen

5 Seite Folgende qualifizierte Mitarbeiter beteiligen sich persönlich an der Weiterbildung der Naturwissenschaftler a) Name, Vorname, Titel b) Name, Vorname, Titel c) Name, Vorname, Titel 3. Unterschriften: Ort Datum Antragsteller Leiter der Weiterbildungsstätte Bitte senden an: Fachhumangenetiker/in Vorsitzende