Antrag auf Erteilung der Ermächtigung zur Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung - fachgebundene Magnetresonanztomographie -

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1 Landesärztekammer Thüringen Körperschaft des öffentlichen Rechts Postfach Telefon: Jena Fax: Internet: Antrag auf Erteilung der Ermächtigung zur Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung - - Frauenheilkunde und Geburtshilfe* Neurologie/Neurochirurgie* Orthopädie und Unfallchirurgie* Kinder- und Jugendmedizin* Strahlentherapie* Nuklearmedizin* Innere Medizin und Kardiologie* * in Maschinen- oder Blockschrift ausfüllen keine Zirka-Angaben verwenden Erläuterungen: Die Weiterbildungsermächtigung wird in der Regel ab Datum der Antragstellung erteilt. Im Falle einer gemeinsamen Ermächtigung muss von dem betreffenden Kollegen die Antragstellung gleichzeitig erfolgen. A. Allgemeines Name: Vorname: Titel: Geburtsdatum: Geburtsort: (dienstlich): Telefon (dienstlich): Privatanschrift Straße: PLZ: Ort: Tel.: Anschrift/en der zukünftigen Weiterbildungsstätte/n Name Name Abt. Abt. Straße Straße PLZ/Ort PLZ/Ort Name Abt. Straße PLZ/Ort

2 Vollzeittätigkeit: ja nein * Teilzeittätigkeit: ja nein * Anzahl der Stunden / Woche: niedergelassen/angestellt MVZ seit: als: Wenn in MVZ Leiter des MVZ: Verbund/Gemeinsame Ermächtigung zur Weiterbildung ja nein * Wenn ja, mit wem: B. Berufliche Angaben des Antragstellers Dienststellung seit Facharztanerkennung (wird von LÄK ausgefüllt) seit seit Teilgebietsanerkennung seit (wird von LÄK ausgefüllt) seit Anerkennung der Zusatzbezeichnung Magnetresonanztomographie seit Anerkennung weiterer Zusatzbezeichnungen (wird von LÄK ausgefüllt) seit seit C. Beruflicher Werdegang (stichwortartig als Anlage 1 beifügen) D. Personelle Besetzung der Klinik/Abteilung/Niederlassung 1. Zahl der Ärzte Oberärzte Stationsärzte Praxisärzte Weiterbildungsassistenten 2. Zahl des medizinischen Assistenzpersonals Krankenschwestern/Pfleger Arzthelferinnen/MFA Sonstiges Assistenzpersonal

3 E. Statistische Angaben (gesamt) Patientendurchgang pro Jahr Durchschnittliche Fallzahl pro Quartal F. Leistungsstatistik der Klinik/Abteilung/Praxis (siehe Anlage 2) Frauenheilkunde und Geburtshilfe* (siehe Anlage 2a) Neurologie/Neurochirurgie* (siehe Anlage 2b) Orthopädie und Unfallchirurgie* (siehe Anlage 2c) Innere Medizin und Kardiologie* (siehe Anlage 2d) G. Geräteliste Typ/Firma Jahr der Inbetriebnahme MRT H. Weiterbildungsprogramm (siehe Anlage 3) Zeitliche Strukturierung der Weiterbildung (mindestens 6 Monatsabschnitte) mit Zuordnung der jeweils vermittelbaren Inhalte. I. Vertretung Wer vertritt den ermächtigten Arzt im Fall seiner Verhinderung durch Urlaub, Kongresse oder Krankheit im Rahmen der Weiterbildung? (Name, Gebiet, Ort) Ist die Absprache mit dem oben genannten Vertreter erfolgt? ja nein * K. Beantragt werden Weiterbildungsermächtigung fachgebunden- Magnetresonanztomographie für 12 Monate L. Es liegt vor Weiterbildungsermächtigung Radiologie für Monate

4 Die Angaben sind erforderlich, um zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die persönliche Weiterbildungsermächtigung vorliegen. Rechtsgrundlage ist die Weiterbildungsordnung für die Ärzte Thüringens 5 Abs. 5. Gleichzeitig erfolgt die Beantragung der Zulassung als Weiterbildungsstätte ( 6 Weiterbildungsordnung für das Land Thüringen vom ): Gemäß 1 Gebührenordnung der Landesärztekammer Thüringen wird für die Beantragung der Zulassung als Weiterbildungsstätte eine Gebühr fällig. Haben Sie beigefügt? Beruflicher Werdegang Krankheits- und Leistungsstatistik Weiterbildungsprogramm

5 Anlage 2 zu F. Leistungsstatistik der Klinik/Abteilung/Niederlassung der letzten 12 Monate Zeitraum vom bis Werden folgende Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten vermittelt: Durchführung und Befundung gebietsbezogener Untersuchungen mittels MRT ja nein * Indikation und Differentialindikation mit anderen diagnostischen radiologischen Verfahren ja nein * MRT-Untersuchungen bei Patienten mit Implantationen ja nein * Anwendung von Arznei- und Kontrastmittel bei MRT-Untersuchungen ja nein * - Notfallbehandlung mit Kardiopulmonaler Reanimation ja nein * Physikalische Grundlagen der Magnetresonanzverfahren und Biophysik einschließlich der Grundlagen der Patientenüberwachung incl. der Sicherheitsmaßnahmen für Patienten und Personal bei Anwendung von Magnetresonanzverfahren ja nein * Gerätekunde ja nein * Magnetresonanztomographien (Durchführung und Befundung unter Anwendung von Arznei- und Kontrastmitteln) Anzahl Gehirn Rückenmark Skelett Gelenken Wirbelsäule einschließlich ISG Mamma Thorax Herz Abdomen / Retroperitoneum Gefäße

6 Sonstige Anzahl

7 Anlage 2a zu F. Leistungsstatistik der Klinik/Abteilung/ Niederlassung der letzten 12 Monate der fachgebundenen Magnetresonanztomographie Frauenheilkunde und Geburtshilfe Anzahl Mamma

8 Anlage 2b zu F. Leistungsstatistik der Klinik/Abteilung/Niederlassung der letzten 12 Monate der fachgebundenen Magnetresonanztomographie Neurologie/Neurochirurgie Anzahl Gehirn und Liqorräume Schädel und Hals Wirbelsäule und Rückenmark muskuloskelettales System

9 Anlage 2c zu F. Leistungsstatistik der Klinik/Abteilung/Niederlassung der letzten 12 Monate der fachgebundenen Magnetresonanztomographie Orthopädie und Unfallchirurgie Anzahl Wirbelsäule einschließlich ISG große Gelenke Schultergelenk Ellenbogengelenk Handgelenk Hüftgelenk Kniegelenk Sprunggelenk

10 Anlage 2d zu F. Leistungsstatistik der Klinik/Abteilung/Niederlassung der letzten 12 Monate der fachgebundenen Magnetresonanztomographie Innere Medizin und Kardiologie Anzahl Herz Stressuntersuchungen Entzündungen

11 Anlage 2e zu F. Leistungsstatistik der Klinik/Abteilung/Niederlassung der letzten 12 Monate der fachgebundenen Magnetresonanztomographie Kinder- und Jugendmedizin Gesamt: Anzahl MRT Organsystem:

12 Anlage 2f zu F. Leistungsstatistik der Klinik/Abteilung/Niederlassung der letzten 12 Monate der fachgebundenen Magnetresonanztomographie Strahlentherapie Gesamt: Anzahl MRT Organsystem:

13 Anlage 2h zu F. Leistungsstatistik der Klinik/Abteilung/Niederlassung der letzten 12 Monate der fachgebundenen Magnetresonanztomographie Gesamt: Anzahl MRT Organsystem:

14 Anlage 3 Hinweise (gemäß 5 Abs. 6 WBO): Aufzuführen ist das gegliederte Programm für die Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung MRT fachgebunden Dieses Programm ist dem Weiterzubildenden auszuhändigen. Weiterbildungsleiter: Name Einrichtung Abt. Straße PLZ/Ort Weiterbildungsprogramm (Ablauf/Rotationsplanung): Inhaltliche Gliederung ggf. Angaben zum Zeitraum, in dem die jeweiligen Inhalte vermittelt werden