Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung Kinder-Pneumologie
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- Marcus Lichtenberg
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1 Landesärztekammer Thüringen Körperschaft des öffentlichen Rechts 1 Postfach Telefon: Jena Fax: Internet: weiterbildung@laek-thueringen.de Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung in Maschinen- oder Blockschrift ausfüllen keine Zirka-Angaben verwenden Erläuterungen: Die Weiterbildungsermächtigung wird in der Regel ab Datum der Antragstellung erteilt. Im Falle einer gemeinsamen Ermächtigung muss von dem betreffenden Kollegen die Antragstellung gleichzeitig erfolgen. A. Allgemeines Name: Vorname: Titel: Geburtsdatum: Geburtsort: (dienstlich): Telefon (dienstlich): Privatanschrift Straße: PLZ: Ort: Tel.: Anschrift/en der zukünftigen Weiterbildungsstätte/n Name Name Abt. Abt. Straße Straße PLZ/Ort PLZ/Ort Name Abt. Straße PLZ/Ort Vollzeittätigkeit: ja nein * Teilzeittätigkeit: ja nein * Anzahl der Stunden / Woche: niedergelassen/angestellt MVZ seit: als: Wenn in MVZ Leiter des MVZ:
2 2 Verbund/Gemeinsame Ermächtigung zur Weiterbildung ja nein * Wenn ja, mit wem: B. Berufliche Angaben des Antragstellers Dienststellung seit _ Facharztanerkennung seit _ (wird von LÄK ausgefüllt) seit _ Teilgebietsanerkennung (wird von LÄK ausgefüllt) Anerkennung der Zusatzbezeichnung seit _ seit _ seit _ Anerkennung weiterer Zusatzbezeichnungen (wird von LÄK ausgefüllt) seit _ seit _ Anerkennung einer Fachkunde nach RÖV ja nein * C. Beruflicher Werdegang (stichwortartig als Anlage 1 beifügen) D. Struktur der Klinik/Abteilung/Niederlassung Klinik/Abteilung Gesamtbettenzahl der Kinderklinik Davon mit Intensivüberwachung Bettenzahl Kinder-Chirurgie Bettenzahl Weitere Bettenzahl Bettenzahl Schlaflabor ja nein * Bettenzahl Leiter Ambulanz ja nein * Leiter
3 3 Routinemethoden zur pulmonologischen Diagnostik Niederlassung Beschreibung der Praxis: als Anlage 2 beifügen, mit Skizze des Grundrisses und Benennung der einzelnen Räume in DIN A4 Größe E. Personelle Besetzung der Klinik/Abteilung/Niederlassung 1. Zahl der Ärzte Oberärzte Stationsärzte Praxisärzte Weiterbildungsassistenten 2. Zahl des medizinischen Assistenzpersonals Krankenschwestern/Pfleger Arzthelferinnen/MFA MTA / Funktionsdiagnostik, Labor, Röntgen 3. Weiteres Personal Psychologen Diätassistenten Sonstige F. Statistische Angaben Klinik/Abteilung Krankendurchgang pro Jahr Verpflegungstage pro Jahr Belegung im Berichtsjahr Klinische Konsiliartätigkeit ja nein * Wo Belegbetten Zahl Wo
4 4 Niederlassung Durchschnittliche Fallzahl pro Quartal Zahl der Konsultationen pro Quartal Zahl der Hausbesuche pro Quartal Belegbetten ja nein * Zahl Wo G. Krankheits- und Leistungsstatistik Der Vordruck für die Krankheits- und Leistungsstatistik der letzten 12 Monate der Klinik/Abteilung/Niederlassung befindet sich in Teil 2 dieses Antrages. Bitte reichen Sie Teil 2 für jede Weiterbildungsstätte separat ein. H. Liste des Instrumentariums (Aufschlüsselung von Spezialinstrumenten u. ä.; als Anlage 3 beifügen) I. Sonstige Einrichtungen Röntgen Eigene Röntgenabteilung ja nein * Zentrale Röntgenabteilung ja nein * Leiter CT verfügbar ja nein * Nehmen die Weiterbildungsassistenten regelmäßig an Röntgenbesprechungen teil? ja nein * Wo werden Röntgenuntersuchungen durchgeführt, falls keine eigene Radiologie vorhanden ist? Sonographie ja nein * Leiter Labor (Pädiatrisches Lungenfunktionslabor) ja nein * Leiter Krankengymnastik ja nein * Anzahl der Krankengymnasten
5 Welche Behandlungen werden angeboten? 5 K. Weiterbildung Werden für die in Weiterbildung stehenden Ärzte Fortbildungsveranstaltungen (hausintern/extern) abgehalten? (ggf. als Anlage beifügen) ja nein * Art / Bezeichnung der Veranstaltung Wochenstunden Welche Weiterbildungsinhalte gemäß Richtlinien zum Inhalt der Weiterbildung können an der medizinischen Einrichtung nicht vermittelt werden? L. Weiterbildungsprogramm (siehe Anlage 4) Zeitliche Strukturierung der Weiterbildung (mindestens 6 Monatsabschnitte) mit Zuordnung der jeweils vermittelbaren Inhalte. M. Vertretung (nur bei stationärer Weiterbildung) Wer vertritt den ermächtigten Arzt im Fall seiner Verhinderung durch Urlaub, Kongresse oder Krankheit im Rahmen der Weiterbildung? (Name, Gebiet, Ort) Ist die Absprache mit dem oben genannten Vertreter erfolgt? ja nein *
6 6 N. Beantragt werden Weiterbildungsermächtigung für Monate Bisher anerkannte Weiterbildungszeit Monate Ort/Datum Unterschrift/Stempel Die Angaben sind erforderlich, um zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die persönliche Weiterbildungsermächtigung vorliegen. Rechtsgrundlage ist die Weiterbildungsordnung für die Ärzte Thüringens 5 Abs. 5. Gleichzeitig erfolgt die Beantragung der Zulassung als Weiterbildungsstätte ( 6 Weiterbildungsordnung für das Land Thüringen vom ): Gemäß 1 Gebührenordnung der Landesärztekammer Thüringen wird für die Beantragung der Zulassung als Weiterbildungsstätte eine Gebühr fällig. Ort/Datum Unterschrift/Stempel Haben Sie beigefügt? Beruflicher Werdegang Praxisskizze Krankheits- und Leistungsstatistik Liste des Instrumentariums Weiterbildungsprogramm
7 Teil 2 7 Krankheits- und Leistungsstatistik (der letzten 12 Monate) Zeitraum vom bis Krankheitsstatistik Asthma Bronchiale davon > II. Grad Anzahl Bronchitis akut chronisch bronchiale Hyperreagibilität Mukoviszidose (CF) Zilienfunktionsstörungen Interstitielle Lungenerkrankungen Allergische Alveolitis Lungenfibrosen Pneumonitis Tuberkulose Bronchopulmonale Dysplasie Schlafbezogene Atemstörungen Atemregulationsstörungen u. primäres o. sekundäres Versagen der Atempumpe Pulmonal bedingte Erkrankungen des kleinen Kreislaufs Fehlbildungen Atemwege Lunge Rhinitis-Pharyngitis-Laryngitis Rhinitis allergica Sinusitis Otitis media Stenosierende Laryngotracheitis (Pseudo-Krupp) und Epiglottitis
8 8 Anzahl Pneumonien Fremdkörperaspiration Weitere Laborleistungen Spirometrie Spiroergometrie Atemwegswiderstand Bodyplethysmographie unspezifische bronchiale Provokation spezifische nasale und bronchiale Provokation CO-Diffusion Blutgasanalyse Pilocarpin-Iontophoresen Weitere Untersuchungs- und Behandlungsmethoden Bronchoskopie starr flexibel broncho-alveoläre Lavage Sonographischen Untersuchungen der Lunge und Pleura
9 9 Anzahl Hauttestungen Grundkenntnisse in Diagnostik und Therapie allergologischer Erkrankungen Langzeit-Sauerstofftherapie ncpap-therapie und nichtinvasive Beatmung Aerosoltherapie Asthmaschulungen Weitere Ort/Datum Unterschrift/Stempel
10 Anlage 4 10 Hinweise (gemäß 5 Abs. 6 WBO): Aufzuführen ist das gegliederte Programm für die Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung Dieses Programm ist dem Weiterzubildenden auszuhändigen. Weiterbildungsleiter: Name Einrichtung Abt. Straße PLZ/Ort _ Weiterbildungsprogramm (Ablauf/Rotationsplanung): Inhaltliche Gliederung ggf. Angaben zum Zeitraum, in dem die jeweiligen Inhalte vermittelt werden Ort/Datum Unterschrift/Stempel
Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung Medikamentöse Tumortherapie
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MehrAntrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung zum Facharzt für Laboratoriumsmedizin
Landesärztekammer Thüringen Körperschaft des öffentlichen Rechts 1 Postfach 10 07 40 Telefon: 03641 614-124 07707 Jena Fax: 03641 614-129 Internet: www.laek-thueringen.de Email: weiterbildung@laek-thueringen.de
MehrAntrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung Diabetologie
Landesärztekammer Thüringen Körperschaft des öffentlichen Rechts Postfach 10 07 40 Telefon: 03641 614-123 07707 Jena Fax: 03641 614-129 Internet: www.laek-thueringen.de Email: weiterbildung@laek-thueringen.de
MehrAntrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung im Teilgebiet Forensische Psychiatrie
Landesärztekammer Thüringen Körperschaft des öffentlichen Rechts 1 Postfach 10 07 40 Telefon: 03641 614-123 07707 Jena Fax: 03641 614-129 Internet: www.laek-thueringen.de Email: weiterbildung@laek-thueringen.de
MehrAntrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung zum Facharzt für Strahlentherapie
Landesärztekammer Thüringen Körperschaft des öffentlichen Rechts 1 Postfach 10 07 40 Telefon: 03641 614-124 07707 Jena Fax: 03641 614-129 Internet: www.laek-thueringen.de Email: weiterbildung@laek-thueringen.de
MehrAntrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung Plastische Operationen
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MehrAntrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung Tropenmedizin
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MehrAntrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung zum Facharzt für Radiologie
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MehrAntrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung zum Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin
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MehrAntrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung zum Facharzt für Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie
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MehrAntrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung im Teilgebiet Kinderradiologie
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MehrAntrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung Geriatrie
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MehrErhebungsbogen zum Antrag auf Erteilung einer Weiterbildungsbefugnis für die Zusatz-Weiterbildung. Kinder-Pneumologie
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MehrAntrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung zum Facharzt für Innere Medizin und Pneumologie
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MehrAntrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung zum Facharzt für Allgemeinchirurgie
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MehrAntrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung zum Facharzt für Gefäßchirurgie
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