Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung Spezielle Orthopädische Chirurgie

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1 Landesärztekammer Thüringen Körperschaft des öffentlichen Rechts 1 Postfach Telefon: Jena Fax: Internet: weiterbildung@laek-thueringen.de Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung in Maschinen- oder Blockschrift ausfüllen keine Zirka-Angaben verwenden Erläuterungen: Die Weiterbildungsermächtigung wird in der Regel ab Datum der Antragstellung erteilt. Im Falle einer gemeinsamen Ermächtigung muss von dem betreffenden Kollegen die Antragstellung gleichzeitig erfolgen. A. Allgemeines Name: _ Vorname: Titel: Geburtsdatum: Geburtsort: (dienstlich): Telefon (dienstlich): Privatanschrift Straße: PLZ: Ort: Tel.: Anschrift/en der zukünftigen Weiterbildungsstätte/n Name Name Straße Straße PLZ/Ort PLZ/Ort Name Straße PLZ/Ort Vollzeittätigkeit: ja nein * Teilzeittätigkeit: ja nein * Anzahl der Stunden / Woche: niedergelassen/angestellt MVZ seit: als: Wenn in MVZ Leiter des MVZ:

2 2 Verbund/Gemeinsame Ermächtigung zur Weiterbildung ja nein * Wenn ja, mit wem: B. Berufliche Angaben des Antragstellers Dienststellung Facharztanerkennung Teilgebietsanerkennung Anerkennung weiterer Zusatzbezeichnungen Liegt die volle Weiterbildungsermächtigung für Orthopädie und Unfallchirurgie vor? ja nein * C. Beruflicher Werdegang (stichwortartig als Anlage 1 beifügen) D. Struktur der Klinik/Abteilung/Praxis Klinik/Abteilung Bettenzahl der Abteilung Orthopädie und Unfallchirurgie davon Männer Frauen Kinder Wachstation Betten Intensivabteilung Betten Ambulanz ja nein * Spezialabteilungen Betten Betten Betten

3 3 Niederlassung Beschreibung der Praxis: als Anlage 2 beifügen, mit Skizze des Grundrisses und Benennung der einzelnen Räume in DIN A4 Größe E. Personelle Besetzung der fachspezifischen Einrichtung 1. Zahl der Ärzte (insgesamt) Oberärzte davon mit Facharztanerkennung mit Zusatzbezeichnung Spez. Orthopädische Chirurgie Praxisärzte davon mit Facharztanerkennung mit Zusatzbezeichnung Spez. Orthopädische Chirurgie Weiterbildungsassistenten davon mit Facharztanerkennung F. Operationsstatistik der Klinik / Abteilung (der letzten 12 Monate; als Anlage 3 beifügen) Gliederung nach: A - Operationen der Klinik/Abteilung und B - der persönlichen Operationen Detaillierte Angaben zu: - Operative Eingriffe bei schweren Erkrankungen und Deformitäten der Stütz- und Bewegungsorgane (siehe Richtlinien über den Inhalt der Weiterbildung) - Plastisch-rekonstruktive Eingriffe einschl. Amputationen - Eingriffe bei Knochen- und Weichteiltumoren - Eingriffe an Gefäßen und Nerven einschl. mikrochirurgischer Techniken - Eingriffe bei Infektionen an Weichteilen, Knochen und Gelenken Bitte keine Zirka-Angaben verwenden Bitte reichen Sie Teil 2 für jede Weiterbildungsstätte separat ein. G. Sonstige Einrichtungen Röntgenabteilung Leiter Anästhesiologie Leiter H. Weiterbildung Werden für die in der Weiterbildung stehenden Ärzte Fortbildungsveranstaltungen (hausintern, extern, überregional) abgehalten? (ggf. als Anlage beifügen) ja nein * Art / Bezeichnung der Veranstaltung Wochenstunden

4 4 Welche Weiterbildungsinhalte gemäß Richtlinien zum Inhalt der Weiterbildung können an der medizinischen Einrichtung nicht vermittelt werden? I. Weiterbildungsprogramm (siehe Anlage 4) Zeitliche Strukturierung der Weiterbildung (mindestens 6 Monatsabschnitte) mit Zuordnung der jeweils vermittelbaren Inhalte. J. Vertretung (nur bei stationärer Weiterbildung) Wer vertritt den ermächtigten Arzt im Fall seiner Verhinderung durch Urlaub, Kongresse oder Krankheit im Rahmen der Weiterbildung? (Name, Gebiet, Ort) Ist die Absprache mit dem oben genannten Vertreter erfolgt? ja nein * K. Beantragt werden Weiterbildungsermächtigung für Monate Bisherige Weiterbildungsermächtigung für Monate Die Angaben sind erforderlich, um zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die persönliche Weiterbildungsermächtigung vorliegen. Rechtsgrundlage ist die Weiterbildungsordnung für die Ärzte Thüringens 5 Abs. 5. Gleichzeitig erfolgt die Beantragung der Zulassung als Weiterbildungsstätte ( 6 Weiterbildungsordnung für das Land Thüringen vom ): Gemäß 1 Gebührenordnung der Landesärztekammer Thüringen wird für die Beantragung der Zulassung als Weiterbildungsstätte eine Gebühr fällig. Haben Sie beigefügt? Beruflicher Werdegang Operationsstatistik Weiterbildungsprogramm

5 5 Anlage 4 Hinweise (gemäß 5 Abs. 6 WBO): Aufzuführen ist das gegliederte Programm für die Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung Dieses Programm ist dem Weiterzubildenden auszuhändigen. Weiterbildungsleiter: Name Einrichtung Straße PLZ/Ort Weiterbildungsprogramm (Ablauf/Rotationsplanung): Inhaltliche Gliederung ggf. Angaben zum Zeitraum, in dem die jeweiligen Inhalte vermittelt werden