Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung Intensivmedizin (Innere Medizin)

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1 Landesärztekammer Thüringen Körperschaft des öffentlichen Rechts Postfach Telefon: Jena Fax: Internet: Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung in Maschinen- oder Blockschrift ausfüllen keine Zirka-Angaben verwenden Erläuterungen: Die Weiterbildungsermächtigung wird in der Regel ab Datum der Antragstellung erteilt. Im Falle einer gemeinsamen Ermächtigung muss von dem betreffenden Kollegen die Antragstellung gleichzeitig erfolgen. A. Allgemeines Name: Vorname: Titel: Geburtsdatum: Geburtsort: (dienstlich): Telefon (dienstlich): Privatanschrift Straße: PLZ: Ort: Tel.: Anschrift/en der zukünftigen Weiterbildungsstätte/n Name Name Abt. Abt. Straße Straße PLZ/Ort PLZ/Ort Name Abt. Straße PLZ/Ort Vollzeittätigkeit: ja nein * Teilzeittätigkeit: ja nein * Anzahl der Stunden / Woche: niedergelassen/angestellt MVZ seit: als: Wenn in MVZ Leiter des MVZ:

2 2 Verbund/Gemeinsame Ermächtigung zur Weiterbildung ja nein * Wenn ja, mit wem: B. Berufliche Angaben des Antragstellers Dienststellung _ seit Facharztanerkennung _ seit (wird von LÄK ausgefüllt) _ seit Teilgebietsanerkennung _ (wird von LÄK ausgefüllt) _ Anerkennung der Zusatzbezeichnung Intensivmedizin seit seit seit Anerkennung weiterer Zusatzbezeichnungen (wird von LÄK ausgefüllt) seit seit C. Beruflicher Werdegang im Hinblick auf die intensivmedizinische Tätigkeit (stichwortartig als Anlage 1 beifügen) D. Personelle Besetzung 1. Fachspezifischer Bereich (ohne Intensivstation) Zahl der Ärzte: Oberärzte davon mit Gebietsanerkennung davon mit Zusatzbezeichnung (Internistische) Intensivmedizin Assistenzärzte davon mit Gebietsanerkennung 2. Intensivstation (ohne fachspezifischen Bereich) Zahl der Ärzte mit fachspezifischer Bezeichnung: Oberärzte davon mit Gebietsanerkennung davon mit Zusatzbezeichnung (Internistische) Intensivmedizin Assistenzärzte davon mit Gebietsanerkennung Art des Schichtdienstes: Nachtdienstbesetzung durch internistische Ärzte:

3 Internistische Facharztpräsenz in den Schichten u. Wochenenden: 3 Zahl des medizinischen Assistenzpersonals: Krankenschwestern / -pfleger Sonstiges Assistenzpersonal E. Geräteliste (Aufstellung der Dauerbeatmungs-, Wiederbelebungs-, Inhalations-, Labor- u. Diagnostikgeräte, die intensivmedizinisch genutzt werden; als Anlage 2 beifügen) F. Intensivbehandlungseinheit unter wessen Leitung Bettenzahl Zahl der Dauer- (Fachgebiet) beatmungsplätze Interdisziplinäre operativ-konservative Intensivstation Internistische Intensivstation Anästhesiologisch/operative Intensivstation Sonstige Intensivstationen Art Eigenes Notfall-Labor ja nein * Ist die fachspezifische Intensivstation im Krankenhausplan anerkannt bzw. durch die Vertragspartner? _ Anerkannte Weiterbildungsstätte für die Weiterbildung zur Krankenschwester / -pfleger für fachspezifische Intensivmedizin ja nein * Gegebenenfalls weitere Ausführungen: _

4 4 G. Krankheits- und Leistungsstatistik Als Krankheitsstatistik ist die TOP 20 DRG-Liste der intensivmedizinisch behandelten fachspezifischen Krankheitsbilder als Anlage 3 einzureichen. (Kein Gesamtausdruck aller Leistungen!) Der Vordruck für die Leistungsstatistik der Klinik/Abteilung der letzten 12 Monate befindet sich in Teil 2 des Antrages. Bitte reichen Sie Teil 2 für jede Weiterbildungsstätte separat ein. H. Weiterbildung Werden für die in der Weiterbildung stehenden Ärzte (krankenhausintern, regional oder überregional) Fortbildungsveranstaltungen abgehalten? (ggf. als Anlage beifügen) ja nein * Art / Bezeichnung der Veranstaltung Ort (intern / extern) Welche Weiterbildungsinhalte gemäß Richtlinien zum Inhalt der Weiterbildung können an der Einrichtung nicht vermittelt werden? _ I. Weiterbildungsprogramm (siehe Anlage 4) Zeitliche Strukturierung der Weiterbildung (mindestens 6 Monatsabschnitte) mit Zuordnung der jeweils vermittelbaren Inhalte. K. Vertretung Wer vertritt den ermächtigten Arzt im Fall seiner Verhinderung durch Urlaub, Kongresse oder Krankheit im Rahmen der Weiterbildung? (Name, Gebiet, Ort) Ist die Absprache mit dem oben genannten Vertreter erfolgt? ja nein *

5 5 L. Beantragt werden Weiterbildungsermächtigung für Monate fachspezifische Intensivmedizin Bisher anerkannte Weiterbildungszeit Monate Besteht eine Ermächtigung zur Weiterbildung im entsprechenden Gebiet ja nein * Wenn ja, über welchen Zeitraum? Monate Ort/Datum Unterschrift/Stempel Die Angaben sind erforderlich, um zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die persönliche Weiterbildungsermächtigung vorliegen. Rechtsgrundlage ist die Weiterbildungsordnung für die Ärzte Thüringens 5 Abs. 5. Gleichzeitig erfolgt die Beantragung der Zulassung als Weiterbildungsstätte ( 6 Weiterbildungsordnung für das Land Thüringen vom ): Gemäß 1 Gebührenordnung der Landesärztekammer Thüringen wird für die Beantragung der Zulassung als Weiterbildungsstätte eine Gebühr fällig. Ort/Datum Unterschrift/Stempel Haben Sie beigefügt? Beruflicher Werdegang Geräteliste TOP 20 DRG-Liste Teil 2 Leistungsstatistik Weiterbildungsprogramm

6 Teil 2 6 Leistungsstatistik (der letzten 12 Monate) Zeitraum vom _ bis _ Welcher Klinik/Abteilung ist die Intensivmedizin zugeordnet? Voraussetzung zur Abrechnung komplexer intensivmedizinischer Behandlung gegeben ja nein * Behandelte Patienten mit intensivmedizinischen Krankheitsbildern mit mehr als 553 Aufwandspunkten entsprechend des OPS Kodes aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung (OPS 8-98f) davon mit Anzahl gesamt davon fachspezifisch - mittlere Liegedauer - Intensivpflegetage Beatmungsstunden Beatmungspatienten gesamt davon Zahl der Patienten, die mehr als 24 h beatmet werden Extrakorporale Verfahren Lungenunterstützung (außer Beatmung) (z. B. ECMO, PECLA, o. ä.) Nierenersatzverfahren (Anzahl Patienten) kontinuierlich diskontinuierlich Leberersatztherapie Plasmapheresen Immunadsorptionen Weitere Untersuchungs- und Behandlungsverfahren Kontinuierliche SvO 2 Intraaortale Ballonpumpe Weitere Herzunterstützungssysteme (Impella, IABP )

7 7 Anzahl Bronchoskopie davon Fiberbronchoskopie Mess- und Überwachungstechniken PICCO Pulmonalarterienkatheter andere Techniken Gastrointestinale Blutstillung endoskopisch Kompressionssonden kardio-pulmonale Wiederbelebung atmungsunterstützende Maßnahmen bei nicht intubierten Patienten (NIV, Nasaler High Flow ) differenzierte Beatmungstechniken einschließlich Beatmungsentwöhnung bei langzeitbeatmeten Patienten Endotracheale Intubation im Rahmen der Intensivtherapie Temporäre Dilatationstracheotomie Kardioversion, Defibrillation und Elektrostimulation des Herzens Anlage passagerer transvenöser Schrittmacher einschließlich radiologischer Kontrolle Evaluationen und Verlaufsbeobachtungen des Krankheitsschweregrade (Scores) Welche Sonstige Leistungen Ort/Datum Unterschrift/Stempel

8 Anlage 4 8 Hinweise (gemäß 5 Abs. 6 WBO): Aufzuführen ist das gegliederte Programm für die Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung Intensivmedizin Dieses Programm ist dem Weiterzubildenden auszuhändigen. Weiterbildungsleiter: Name Einrichtung Abt. Straße PLZ/Ort Weiterbildungsprogramm (Ablauf/Rotationsplanung): Inhaltliche Gliederung ggf. Angaben zum Zeitraum, in dem die jeweiligen Inhalte vermittelt werden Ort/Datum Unterschrift/Stempel