Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung Plastische Operationen

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1 Landesärztekammer Thüringen Körperschaft des öffentlichen Rechts Postfach Telefon: Jena Fax: Internet: Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung Hals-Nasen-Ohrenheilkunde* Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie* in Maschinen- oder Blockschrift ausfüllen keine Zirka-Angaben verwenden Erläuterungen: Die Weiterbildungsermächtigung wird in der Regel ab Datum der Antragstellung erteilt. Im Falle einer gemeinsamen Ermächtigung muss von dem betreffenden Kollegen die Antragstellung gleichzeitig erfolgen. A. Allgemeines Name: Vorname: Titel: Geburtsdatum: Geburtsort: (dienstlich): Telefon (dienstlich): Privatanschrift Straße: PLZ: Ort: Tel.: Anschrift/en der zukünftigen Weiterbildungsstätte/n Name Name Abt. Abt. Straße Straße PLZ/Ort PLZ/Ort Name Abt. Straße PLZ/Ort Vollzeittätigkeit: ja nein * Teilzeittätigkeit: ja nein * Anzahl der Stunden / Woche: niedergelassen/angestellt MVZ seit: als: Wenn in MVZ Leiter des MVZ:

2 2 Verbund/Gemeinsame Ermächtigung zur Weiterbildung ja nein * Wenn ja, mit wem: B. Berufliche Angaben des Antragstellers Dienststellung _ seit Facharztanerkennung _ seit (wird von LÄK ausgefüllt) _ seit Teilgebietsanerkennung _ (wird von LÄK ausgefüllt) _ Anerkennung der Zusatzbezeichnung seit seit seit Anerkennung weiterer Zusatzbezeichnungen (wird von LÄK ausgefüllt) seit seit C. Beruflicher Werdegang (stichwortartig als Anlage 1 beifügen) D. Struktur der fachspezifischen Einrichtung Gesamtzahl HNO-Betten davon Männer Frauen Kinder Säuglinge Gesamtzahl MKG-Chirurgie-Betten davon Männer Frauen Kinder Säuglinge E. Personelle Besetzung der fachspezifischen Einrichtung 1. Zahl der Ärzte Oberärzte davon mit Gebietsanerkennung davon mit Zusatzbezeichnung

3 3 Praxisärzte davon mit Gebietsanerkennung davon mit Zusatzbezeichnung Weiterbildungsassistenten davon mit Gebietsanerkennung F. Statistische Angaben Patienten pro Jahr Eingriffe pro Jahr davon in Narkose G. Operations- und Krankheitsstatistik (der letzten 12 Monate; als Anlage 2 beifügen) A. Hals-Nasen-Ohrenheilkunde 1. Operationsstatistik Aufschlüsselung der Angaben: a) Korrekturen von Fehlbildungen und Fehlleistungen an der äußeren Nase (Rhinoplastik), an der Ohrmuschel (Otoplastik), den übrigen Formen der Fehlbildungen der Nase, der Ohrmuschel, des Gesichts und der Haut (Zysten, Fisteln, Naevi) einschließlich osseointegrierter Systeme b) Versorgung von Verletzungen und Entzündungen sowie deren Folgen des Gesichts, des Ohres, der Mundhöhle, der Nase einschließlich der Rekonstruktion der Nasennebenhöhlen, der Rhino- und der Otobasis einschließlich Duraplastik, des Halses, Pharynx und der Trachea c) Wiederherstellung und Korrekturen nach Traumen und Tumoroperationen: einfache Lappenplastiken (z. B. Transpositions-, Verschiebe- oder Insellappen), schwierige Lappenplastiken (z. B. myokutane Lappen, große gestielte Lappen, Rundstiellappen) auch unter Verwendung artefizieller Hautdehnungsverfahren (Gewebeexpander), freie Haut- und Gewebetransplantationen (davon 5 composite grafts), Entnahme von Knorpel und von knöchernen Transplantaten d) Operationen an peripheren Gefäßen und Nerven: mikrovaskulärer Gewebetransfer (z. B. gestielter Unterarmlappen), mikrochirurgische Nervenkonstruktionen e) ästhetische Gesichtschirurgie einschl. Narbenkorrekturen, Z- u. W-Plastiken u. Konturverbesserungen 2. Krankheitsstatistik 3. Neubehandlungen Anzahl (der letzten 12 Monate) Weiterbehandlungen Anzahl (der letzten 12 Monate)

4 B. Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie 4 1. Operationsstatistik Aufschlüsselung der Angaben: a) plastische dentoalveoläre Operationen (z. B. extraorale Zahnentfernung, Neurolyse, Kieferkammerersatz, Auffüllung von Zystenhohlräumen mit Knochen, Gingivoplastik) b) wiederherstellende Operationen nach Infektionen im Mund-Kiefer-Gesichtsbereich c) wiederherstellende Operationen nach umfangreichen Verletzungen im Mund-, Kiefer- und Gesichtsbereich (z. B. Erst- und Spätbehandlungen von Gesichtsverbrennungen und anderen Weichteilverletzungen, Versorgung von kombinierten Weichteil-Knochen-Verletzungen und Trümmerbrüchen; Spätbehandlung disloziert verheilter Knochenbrüche und Pseudarthrosen ohne und mit Knochentransplantationen) d) Operationen der Fehlbildungschirurgie (z. B. bei Lippen-Kiefer-Gaumenspalten, craniofacialen Anomalien) e) funktionelle und rekonstruktive Kiefergelenk-Operationen (z. B. bei Dysgnathien, Dysostosen) f) präprothetische Chirurgie mit und ohne enossale Implantate (z. B. Mundvorhofplastik, Mundbodenplastik, Tubenplastik, aufbauende Kieferkammplastik, sowie der dafür erforderlichen Schleimhaut-, Knochenund Knorpeltransplantationen g) Wiederherstellung von Form und Funktionen bei ausgedehnten Tumorresektionen h) Operationen an peripheren Nerven und Gefäßen sowie mikrochirurgische Wiederherstellung von Gefäßen und Nerven i) ästhetische Gesichtschirurgie einschließlich Narbenkorrekturen und Konturverbesserung k) Sonstige plastische gesichtschirurgische Eingriffe 2. Krankheitsstatistik 3. Neubehandlungen Anzahl (der letzten 12 Monate) Weiterbehandlungen Anzahl (der letzten 12 Monate) H. Weiterbildung Werden für die in der Weiterbildung stehenden Ärzte Fortbildungsveranstaltungen (hausintern, extern, überregional) abgehalten? (ggf. als Anlage beifügen) ja nein * Art / Bezeichnung der Veranstaltung Wochenstunden

5 5 Welche Weiterbildungsinhalte gemäß Richtlinien zum Inhalt der Weiterbildung können an der medizinischen Einrichtung nicht vermittelt werden? I. Weiterbildungsprogramm (siehe Anlage 3) Zeitliche Strukturierung der Weiterbildung (mindestens 6 Monatsabschnitte) mit Zuordnung der jeweils vermittelbaren Inhalte. K. Vertretung (nur bei stationärer Weiterbildung) Wer vertritt den ermächtigten Arzt im Fall seiner Verhinderung durch Urlaub, Kongresse oder Krankheit im Rahmen der Weiterbildung? (Name, Gebiet, Ort) Ist die Absprache mit dem oben genannten Vertreter erfolgt? ja nein * L. Beantragt werden Weiterbildungsermächtigung für Monate Bisherige Weiterbildungsermächtigung für Monate Ort/Datum Unterschrift/Stempel Die Angaben sind erforderlich, um zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die persönliche Weiterbildungsermächtigung vorliegen. Rechtsgrundlage ist die Weiterbildungsordnung für die Ärzte Thüringens 5 Abs. 5. Gleichzeitig erfolgt die Beantragung der Zulassung als Weiterbildungsstätte ( 6 Weiterbildungsordnung für das Land Thüringen vom ): Gemäß 1 Gebührenordnung der Landesärztekammer Thüringen wird für die Beantragung der Zulassung als Weiterbildungsstätte eine Gebühr fällig. Ort/Datum Unterschrift/Stempel

6 6 Haben Sie beigefügt? Beruflicher Werdegang Praxisskizze Operations- und Krankheitsstatistik Weiterbildungsprogramm

7 Anlage 3 7 Hinweise (gemäß 5 Abs. 6 WBO): Aufzuführen ist das gegliederte Programm für die Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung Dieses Programm ist dem Weiterzubildenden auszuhändigen. Weiterbildungsleiter: Name Einrichtung Abt. Straße PLZ/Ort Weiterbildungsprogramm (Ablauf/Rotationsplanung): Inhaltliche Gliederung ggf. Angaben zum Zeitraum, in dem die jeweiligen Inhalte vermittelt werden Ort/Datum Unterschrift/Stempel