Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung Handchirurgie

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1 Landesärztekammer Thüringen Körperschaft des öffentlichen Rechts 1 Postfach Telefon: Jena Fax: Internet: weiterbildung@laek-thueringen.de Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung in Maschinen- oder Blockschrift ausfüllen keine Zirka-Angaben verwenden Erläuterungen: Die Weiterbildungsermächtigung wird in der Regel ab Datum der Antragstellung erteilt. Im Falle einer gemeinsamen Ermächtigung muss von dem betreffenden Kollegen die Antragstellung gleichzeitig erfolgen. A. Allgemeines Name: Vorname: Titel: Geburtsdatum: Geburtsort: (dienstlich): Telefon (dienstlich): Privatanschrift Straße: PLZ: Ort: Tel.: Anschrift/en der zukünftigen Weiterbildungsstätte/n Name Name Abt. Abt. Straße Straße PLZ/Ort PLZ/Ort Name Abt. Straße PLZ/Ort Vollzeittätigkeit: ja nein * Teilzeittätigkeit: ja nein * Anzahl der Stunden / Woche: niedergelassen/angestellt MVZ seit: als: Wenn in MVZ Leiter des MVZ:

2 2 Verbund/Gemeinsame Ermächtigung zur Weiterbildung ja nein * Wenn ja, mit wem: B. Berufliche Angaben des Antragstellers Dienststellung seit _ Facharztanerkennung (wird von LÄK ausgefüllt) seit seit _ Teilgebietsanerkennung seit _ (wird von LÄK ausgefüllt) seit _ Anerkennung der Zusatzbezeichnung seit _ Anerkennung von Zusatzbezeichnungen (wird von LÄK ausgefüllt) seit seit _ Anerkennung einer Fachkunde nach RöV ja nein * C. Beruflicher Werdegang (stichwortartig als Anlage 1 beifügen) Einschließlich genauer Angaben zu: - Hospitationen in Handchirurgischen Zentren - Regelmäßige Trainingsmöglichkeiten für Mikrochirurgie D. Struktur der fachspezifischen Einrichtung Klinik/Abteilung Gesamtzahl handchirurgischer Patienten der letzten 12 Monate davon Männer Frauen Kinder Säuglinge Gesamtzahl der operativen Betten Größe der Wachstation bzw. Intensivstation Orthopädie / Unfallchirurgie ja nein * Neurochirurgie ja nein *

3 3 Replantationschirurgie ja nein * Plastische Chirurgie ja nein * Physiotherapie ja nein * Ergotherapie ja nein * Anästhesieabteilung ja nein * Leiter Zahl der Ärzte Ambulanz ja nein * Poliklinik ja nein * Niederlassung Beschreibung der Praxis: als Anlage 2 beifügen, mit Skizze des Grundrisses und Benennung der einzelnen Räume in DIN A4 Größe E. Personelle Besetzung der fachspezifischen Einrichtung 1. Zahl der Ärzte Fachärzte davon mit ZB Weiterbildungsassistenten davon mit Gebietsbezeichnung 2. Zahl des medizinischen Assistenzpersonals Krankenschwester/-pfleger Arzthelferinnen/MFA Sonstiges Assistenzpersonal (Rö., MZA, EKG, Diät, Labor, Physio-/Ergotherapie etc.) F. Statistische Angaben (siehe Teil 2) G. Operations- und Krankheitsstatistik (siehe Teil 2) H. Sonstige Einrichtungen Röntgen Eigene Röntgenabteilung ja nein * Zentrale Röntgenabteilung ja nein * Leiter Pathologie an der Einrichtung ja nein * Leiter Wo werden die Untersuchungen durchgeführt (falls keine eigene Pathologie)?

4 4 Labor Eigenes Labor ja nein * Leiter Klinisches Labor Kleines Labor (Urinstatus, Blutbild, BKS) ja nein * Kleiner Gerinnungsstatus ja nein * Andere Screening Methoden ja nein * Kreuzproben ja nein * Liquoruntersuchungen ja nein * Blutgasanalyse ja nein * I. Zahl der wissenschaftlich begründeten Gutachten bei handchirurgischen Erkrankungen (jährlich) (siehe Teil 2) K. Weiterbildung Werden für die in Weiterbildung stehenden Ärzte Fortbildungsveranstaltungen (hausintern/extern) abgehalten? (ggf. als Anlage beifügen) ja nein * Art / Bezeichnung der Veranstaltung Wochenstunden Welche Weiterbildungsinhalte gemäß Richtlinien zum Inhalt der Weiterbildung können an der medizinischen Einrichtung nicht vermittelt werden? Haben Sie bereits Erfahrung in der Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung?

5 5 L. Weiterbildungsprogramm (siehe Anlage 4) Zeitliche Strukturierung der Weiterbildung (mindestens 6 Monatsabschnitte) mit Zuordnung der jeweils vermittelbaren Inhalte. M. Vertretung Wer vertritt den ermächtigten Arzt im Fall seiner Verhinderung durch Urlaub, Kongresse oder Krankheit im Rahmen der Weiterbildung? (Name, Gebiet, Ort) Ist die Absprache mit dem oben genannten Vertreter erfolgt? ja nein * N. Beantragt werden Weiterbildungsermächtigung für Monate Bisherige Weiterbildungsermächtigung für Monate Ort/Datum Unterschrift/Stempel Die Angaben sind erforderlich, um zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die persönliche Weiterbildungsermächtigung vorliegen. Rechtsgrundlage ist die Weiterbildungsordnung für die Ärzte Thüringens 5 Abs. 5. Gleichzeitig erfolgt die Beantragung der Zulassung als Weiterbildungsstätte ( 6 Weiterbildungsordnung für das Land Thüringen vom ): Gemäß 1 Gebührenordnung der Landesärztekammer Thüringen wird für die Beantragung der Zulassung als Weiterbildungsstätte eine Gebühr fällig. Ort/Datum Unterschrift/Stempel Haben Sie beigefügt? Beruflicher Werdegang Praxisskizze Operations- und Krankheitsstatistik Weiterbildungsprogramm

6 Teil 2 6 Zeitraum vom bis (12 Monate) keine Zirka-Angaben verwenden Bitte reichen Sie Teil 2 für jede Weiterbildungsstätte separat ein. F. Statistische Angaben Klinik/Abteilung Krankendurchgang pro Jahr Verpflegungstage pro Jahr Durchschnittliche Verweildauer Klinische Konsiliartätigkeit ja nein * Wo Belegbetten ja nein * Zahl Wo Niederlassung Durchschnittliche Fallzahl pro Quartal Zahl der Konsultationen pro Quartal Zahl der Hausbesuche pro Quartal Belegbetten ja nein * Zahl Wo G. Operations- und Krankheitsstatistik 1. Operationsstatistik Operative Eingriffe an Haut und Subkutis freie Hauttransplantation / lokale Lappenplastiken gestielte Nah- und Fernlappenplastiken Insellappen und freie Gewebstransplantation mit mikrovaskulärem Anschluss Anzahl Sehnen Beugesehnennähte Strecksehnennähte

7 7 Anzahl Transplantationen Tenolysen Spaltungen des Sehenscheidenfachs Synovialektomien Sehnenumlagerungen Knochen geschlossene Frakturbehandlung Osteosynthesen Korrekturosteotomien Behandlungen von Pseudarthrosen Knochentransplantationen Entfernung von Knochentumoren Gelenken geschlossene Luxationsbehandlung Gelenkstabilisierende Eingriffe Arthrolysen Arthroplastiken Synovialektomien Arthrodesen Gelenkersatz Arthroskopien Nerven Nervennähte (mikrochirurgische Wiederherstellungen) Nerventransplantationen Neurolysen Nervenkompressionssyndrome an Hand und Unterarm Denervierung von Gelenken Blutgefäßen Gefäßnähte (mikrochirurgische Rekonstruktion)

8 8 Sonstigen Weichteilen Operation der Dupuytren schen Kontraktur Entfernung von Weichteiltumoren Lokalbehandlungen einschließlich besonderer Verletzungen (z. B. Brandverletzungen, Verletzungen durch chemische Stoffe, Elektrotraumen, Spritzpistolenverletzungen, Kompartmentsyndrome) Eingriffe bei Infektionen Replantationen Amputationen an der Hand Operationen angeborener Fehlbildungen an Hand und distalem Unterarm Anzahl Weitere Eingriffe 2. Krankheitsstatistik Die Krankheitsstatistik der letzten 12 Monate ist als Anlage 3 beizufügen. Aufschlüsselung der Angaben: angeborene Deformitäten der Hand und des Unterarms spastische Handdeformitäten rheumatische Handdeformitäten degenerative Gelenkerkrankungen von Handgelenk und Hand knöcherne Verletzungen von Handgelenk und Hand Weichteilverletzungen von Unterarm und Hand tumoröse Erkrankungen Ort/Datum Unterschrift/Stempel

9 Anlage 4 9 Hinweise (gemäß 5 Abs. 6 WBO): Aufzuführen ist das gegliederte Programm für die Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung Dieses Programm ist dem Weiterzubildenden auszuhändigen. Weiterbildungsleiter: Name Einrichtung Abt. Straße PLZ/Ort _ Weiterbildungsprogramm (Ablauf/Rotationsplanung): Inhaltliche Gliederung ggf. Angaben zum Zeitraum, in dem die jeweiligen Inhalte vermittelt werden Ort/Datum Unterschrift/Stempel