Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung Kinder-Rheumatologie

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1 Landesärztekammer Thüringen Körperschaft des öffentlichen Rechts 1 Postfach Telefon: Jena Fax: Internet: weiterbildung@laek-thueringen.de Antrag auf Erteilung einer Ermächtigung zur Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung in Maschinen- oder Blockschrift ausfüllen keine Zirka-Angaben verwenden Erläuterungen: Die Weiterbildungsermächtigung wird in der Regel ab Datum der Antragstellung erteilt. Im Falle einer gemeinsamen Ermächtigung muss von dem betreffenden Kollegen die Antragstellung gleichzeitig erfolgen. A. Allgemeines Name: Vorname: Titel: Geburtsdatum: Geburtsort: (dienstlich): Telefon (dienstlich): Privatanschrift Straße: PLZ: Ort: Tel.: Anschrift/en der zukünftigen Weiterbildungsstätte/n Name Name Abt. Abt. Straße Straße PLZ/Ort PLZ/Ort Name Abt. Straße PLZ/Ort Vollzeittätigkeit: ja nein * Teilzeittätigkeit: ja nein * Anzahl der Stunden / Woche: niedergelassen/angestellt MVZ seit: als: Wenn in MVZ Leiter des MVZ:

2 Verbund/Gemeinsame Ermächtigung zur Weiterbildung ja nein * 2 Wenn ja, mit wem: _ B. Berufliche Angaben des Antragstellers Dienststellung seit _ Facharztanerkennung seit _ (wird von LÄK ausgefüllt) seit _ Teilgebietsanerkennung (wird von LÄK ausgefüllt) Anerkennung der Zusatzbezeichnung seit _ seit _ seit _ Anerkennung weiterer Zusatzbezeichnungen (wird von LÄK ausgefüllt) seit _ seit _ Anerkennung einer Fachkunde nach RÖV ja nein * Bitte benennen Sie namentlich für die folgenden Untersuchungen in der Ultraschalldiagnostik jeweils einen entsprechend qualifizierten Arzt, der für das jeweilige Anwendungsgebiet verantwortlich zeichnet. Sonographien des Bewegungsapparates einschließlich Arthrosonographien Sonographien bei entzündlichen Gelenkerkrankungen C. Beruflicher Werdegang (stichwortartig als Anlage 1 beifügen) D. Struktur der Klinik/Abteilung/Niederlassung Klinik/Abteilung Gesamtbettenzahl der Kinderklinik davon mit Intensivüberwachung Bettenzahl

3 3 Weitere Bettenzahl Bettenzahl Bettenzahl Bettenzahl Zugeordnete Rheumachirurgie ja nein * Ort und Kapazität der zugeordneten Rheumachirurgie Bemerkungen Ambulanz ja nein * Leiter Niederlassung Beschreibung der Praxis: als Anlage 2 beifügen, mit Skizze des Grundrisses und Benennung der einzelnen Räume in DIN A4 Größe E. Personelle Besetzung der Klinik/Abteilung/Niederlassung 1. Zahl der Ärzte Oberärzte Stationsärzte Praxisärzte Weiterbildungsassistenten 2. Zahl des medizinischen Assistenzpersonals Krankenschwestern/Pfleger Arzthelferinnen/MFA Sonstiges medizinisches Assistenzpersonal 3. Weiteres Personal Psychologen Sonstige

4 4 F. Statistische Angaben Klinik/Abteilung Krankendurchgang pro Jahr Verpflegungstage pro Jahr Durchschnittliche Verweildauer (Tagen) Belegung im Berichtsjahr Klinische Konsiliartätigkeit ja nein * Wo Belegbetten ja nein * Zahl Wo Niederlassung Durchschnittliche Fallzahl pro Quartal Zahl der Konsultationen pro Quartal Zahl der Hausbesuche pro Quartal Belegbetten ja nein * Zahl Wo G. Krankheits- und Leistungsstatistik Der Vordruck für die Krankheits- und Leistungsstatistik der Klinik/Abteilung/Niederlassung der letzten 12 Monate befindet sich in Teil 2 dieses Antrages. Bitte reichen Sie Teil 2 für jede Weiterbildungsstätte separat ein. H. Sonstige Einrichtungen Röntgen (eigene Abteilung) ja nein * Leiter Wo werden Röntgenuntersuchungen durchgeführt, falls keine eigene Radiologie vorhanden ist? Sonographie ja nein * Wo

5 Labor ja nein * 5 Leiter Physikalische Therapie ja nein * Behandlungsformen Krankengymnastik ja nein * Behandlungsformen Ergotherapie ja nein * Behandlungsformen I. Weiterbildung Werden für die in der Weiterbildung stehenden Ärzte Fortbildungsveranstaltungen (intern, extern, überregional) abgehalten? (ggf. als Anlage beifügen) ja nein * Art / Bezeichnung der Veranstaltung Wochenstunden

6 6 Welche Weiterbildungsinhalte gemäß Richtlinien zum Inhalt der Weiterbildung können an der medizinischen Einrichtung nicht vermittelt werden? K. Weiterbildungsprogramm (siehe Anlage 3) Zeitliche Strukturierung der Weiterbildung (mindestens 6 Monatsabschnitte) mit Zuordnung der jeweils vermittelbaren Inhalte. L. Vertretung (nur bei stationärer Weiterbildung) Wer vertritt den ermächtigten Arzt im Fall seiner Verhinderung durch Urlaub, Kongresse oder Krankheit im Rahmen der Weiterbildung? (Name, Gebiet, Ort) Ist die Absprache mit dem oben genannten Vertreter erfolgt? ja nein * M. Beantragt werden Weiterbildungsermächtigung für Monate Bisherige Weiterbildungsermächtigung Monate Ort/Datum Unterschrift/Stempel Die Angaben sind erforderlich, um zu prüfen, ob die Voraussetzungen für die persönliche Weiterbildungsermächtigung vorliegen. Rechtsgrundlage ist die Weiterbildungsordnung für die Ärzte Thüringens 5 Abs. 5. Gleichzeitig erfolgt die Beantragung der Zulassung als Weiterbildungsstätte ( 6 Weiterbildungsordnung für das Land Thüringen vom ): Gemäß 1 Gebührenordnung der Landesärztekammer Thüringen wird für die Beantragung der Zulassung als Weiterbildungsstätte eine Gebühr fällig. Ort/Datum Unterschrift/Stempel Haben Sie beigefügt? Beruflicher Werdegang Krankheits- und Leistungsstatistik Praxisskizze Weiterbildungsprogramm

7 Teil 2 7 Krankheits- und Leistungsstatistik (der letzten 12 Monate) Zeitraum vom bis 1. Krankheitsstatistik Systemische entzündlich-rheumatische Erkrankungen/Kollagenosen Fälle SLE arzneimitt. induz. LE Systemische Sklerose diff. Sklerose CREST-S. / lim. Sklerodermie diff. Fasziitis (Shulman-S.) primäres Sjögren-Syndrom sekundäres Sjögren-Syndrom Dermatomyositis Polymyositis Mixed donnective tissue disease (MCTD) anderes Overlap-Syndrom Phospholipid-Ak-Syndrom rezidiv. Polychondritis nicht klassifizierte Kollagenose zirkumskripte Sklerodermie (Morphea, lineare Form) Vaskulitiden Polyarteriitis nodosa mikroskopische Periarteriitis Wegener-Syndrom Churg-Strauss-Syndrom Hypersensitivitäts-Vaskulitis Schoenlein-Henoch-Syndrom Takayasu-Krankheit Behcet-Syndrom

8 8 Fälle Kryoglobulinämie Sneddon-Syndrom andere Vaskulitis Kawasaki-Syndrom Periphere Arthritis rheumatoide Arthritis (RF+) rheumatoide Arthritis (RF-) Felty-Syndrom Arthritis im Kinder- und Jugendalter Coxitis fugax transiente Arthritis (< 6 Wochen) Juvenile idiopathische Arthritis seropositive Polyarthritis seronegative Polyarthritis systemische Arthritis Oligoarthritis persistent extended Psoriasisarthritis Enthesitis-assoziierte Arthritis andere JIA keine Kategorie erfüllt mehr als eine Kategorie erfüllt Arthritis bei Colitis ulcerosa Morbus Crohn andere Hautkrankheiten infantiler Sarkoidose Hypo- / Agammaglobulinämie anderem Immundefekt

9 9 Reakt. / postinfekt. Arthritis / Reiter-S. nach enteralem Infekt nach urogenitalem Infekt rheumatisches Fieber Fälle Lyme-Borreliose andere postinfektiöse Arthritis nach Streptokokken-Infekt Infektiöse / parainfektiöse Arthritis bakterielle Arthritis bei Parvovirus-Infekt nach Vakzination bei anderen Infektionen Andere Arthritiden / Arthropathien villonoduläre Synovitis CINCA-Syndrom Arthropathien bei anderer Grunderkrankung Sonstige Gelenkveränderungen Chondropathia patellae pathologische Luxation Epophysiolyse Morbus Perthes benigne Rheumaknoten Periarthropathien / Enthesiopathien Enthesiopathie / Hüfte Tenosynovitis Tendopathie / Tendinitis Bursitis Ganglion periartikuläre (Baker-)Zyste Enthesiopathie (ohne Arthritis)

10 10 Fälle Erkrankungen des Achsen- und Thoraxskeletts ankylosierende Spondylitis / juvenile AS isolierte Sakroiliitis Spondylodiszitis Spondarthritis bei Psoriasis Spondarthritis bei entzündlichen Darmerkrankungen andere Spondarthritiden Spondylolyse / Spondylolisthesis Morbus Scheuermann andere Dorsopathien (z. B. Skoliose) Muskelerkrankungen infektiöse / parainfektiöse Myositis andere Myopathie Knochenkrankheiten akute Osteomyelitis chronisch nicht-bakteriell bedingte Osteomyelitis andere Knochenkrankheiten Rheumatische Schmerzsyndrome (ohne morphologischen Befund) Arthralgie Fibromyalgie universelles Schmerzsyndrom Carpaltunnelsyndrom andere weichteilrheumatische Erkrankungen Schmerzen bei Hypermobilität Wachstumsschmerzen Periodische Fiebersyndrome familiäres Mittelmeerfieber Hyper-IgD-Syndrom TRAPS PFAPA-Syndrom

11 11 Fälle andere periodische Fiebersyndrome Muckle-Wells Syndrom Familiäre Kälteurtikaria (FCAS) idiopathische Uveitis 2. Leistungsstatistik Sonographien des Bewegungsapparates davon Arthrosonographien Sonographien bei entzündlichen Erkrankungen Anzahl Gelenkpunktionen intraartikuläre Injektion Osteodensitometrie Chloroquin oder Hyroxychloroquin Sulfasalazin Immunsuppressiva MTX Azathioprin Leflunomid Cyclophosphamid Ciclosporin A NSAR Diclofenac Ibuprofen Indometacin Naproxen Biologicals (TNF-α-Blocker) Enbrel Remicade Humira

12 12 Anzahl Weitere Leistungen Ort/Datum Unterschrift/Stempel

13 Anlage 3 13 Hinweise (gemäß 5 Abs. 6 WBO): Aufzuführen ist das gegliederte Programm für die Weiterbildung in der Zusatz-Weiterbildung Dieses Programm ist dem Weiterzubildenden auszuhändigen. Weiterbildungsleiter: Name Einrichtung Abt. Straße PLZ/Ort _ Weiterbildungsprogramm (Ablauf/Rotationsplanung): Inhaltliche Gliederung ggf. Angaben zum Zeitraum, in dem die jeweiligen Inhalte vermittelt werden Ort/Datum Unterschrift/Stempel