Gelenkschmerzen. Was tun?

Transkript

1 Gelenkschmerzen Was tun?

2 1. Differentialdiagnose Entzündlich Rheumatisch Kollagenosen RA,adulter M.Still, Felty Syndrom,juvenile chron.arthritis syst.le,syst.sklerose,polydermatomyositis,sjögrensyndrom, Mischkollagenosen, Vaskulitiden,Polymyagia rheumatica, Behcet-Syndrom Spondarthropathien Spondylitis ankylosans, Psoriasis Arthropathie, reaktive Arthritis, enteropathische Arthropathie (bei M.Crohn und Colitis ulcerosa), undifferenzierte Spondarthropathien Infekte septische Arthritis, Borreliose, M.Whipple

3 Nicht entzündlich Kristallarthropathien Calciumpyrophosphat(Chondrocalcinose), Degenerativ Urat(Gicht),Hydroxyapatit Arthrosen alle Gelenke Weichteile lokal : Tendinopathien, Tendovaginopathien, Bursopathien, Ligamentosen generalisiert : Fibromyalgie Knochenerkrankungen Osteomalazie, Osteonekrose,M.Paget, M.Sudeck, Tumore Anderes Neuropathisch,, Neoplastisch Endokrine und metabolische Arthropathien Diabetes, Hypothyreose Hyperparathyreoidismus,Akromegalie Hämochromatose Sarkoidose Hämophilie Arthropathie

4 Genaue Befragung tun einzelne Gelenke weh Welche Gelenke tun weh? Sind Gelenke geschwollen? Seit wann bestehen die Beschwerden Sind es Ruheschmerzen oder belastungsabhängige Schmerzen? Wann ist das Schmerzmaximum? (morgens, mittags, abends?) Besteht Morgensteifigkeit? Wenn ja, wie lange? Nächtliche Rückenschmerzen mit Besserung bei Bewegung? Zeckenbiß erinnerlich? Besteht eine Schuppenflechte? in letzter Zeit Durchfälle oder eine Zystitis? Augenentzündungen in der Vorgeschichte? Infekt gehabt? entzündliche Darmerkrankung bekannt? Stoffwechselerkrankung?

5 Untersuchung Klinik Labor Röntgen Gelenkstatus, (weiche oder derbe Schwellung), Haut, innere Organe BSG, BB, CRP, CCP-AK,RF, ANA, HLA B27, Ca, Harnsäure, Ges.E, E phorese, Borrelien, Yersinien Leber, TSH,HbA1, Ferritin betroffene Gelenke, bei Verdacht auf RA bd. Hände, bd. Füße Gelenkpunktion Zellzahl, Zellform, Kristalle, Sonstiges Bei Verdacht auf Organbeteiligung z.b. EKG,Echo, Rö Thorax

6

7 Bedeutung Labordiagnostik Richtungsweisende Laborbefunde für eine RA sind: Erhöhte BSG, erhöhtes CRP, Nachweis von Rheumafaktoren und Nachweis von Antikörpern gegen cyclische citrullinierte Peptide.

8 Zeit nutzen Früherkennung ist Aufgabe des Hausarztes Gelenkzerstörende, versteifende, und deformierende Verläufe können heute bei optimaler Versorgung bei den meisten Patienten vermieden werden. Ideal ist der Beginn der Therapie sechs Wochen bis 3 Monate nach Auftreten der ersten Symptome Beispiel RA: 30% der Patienten haben nach 1 Jahr irreparable radiologisch nachweisbare Gelenkschäden, nach 3 Jahren sind es 90% Besonders der frühe Einsatz von MTX in einer Kombination mit einem Biological Führt zu einer lang anhaltenden niedrigen Krankheitsaktivität. Der hohe Preis dieser Medikamente kann durch Einsparungen bei Folgekosten Wie Operationen am Gelenk, Rehabilitationsmaßnahmen, Arbeitsausfallzeiten und Frühberentungen wettgemacht werden. In rheumatologischen Einrichtungen gibt es Früherkennungssprechstunden

9 6 Gründe an eine entzündliche rheumatische Erkrankung zu denken Weiche Schwellung eines oder mehrerer Gelenke für mehr als 6 Wochen plus Morgensteifigkeit und /oder CRP Erhöhung Weiche Schwellung der Fingergrund- und/oder Zehengrundgelenke für mehr als 6 Wochen Spontaner Erguss im Knie oder Sprunggelenk bei Patienten unter 50 Jahren Entzündlicher Kreuzschmerz und ein weiteres klinisches Zeichen einer Spondylarthropathie Stammnahe beidseitige Myalgie des Schultergürtels bei Patienten über 50 Jahre und erhöhte CRP Werte Unkl.Gelenkschmerzen und Schwellungen bei Patienten mit Psoriasis für mehr als 6 Wochen Bei Vorliegen von mindestens 2 dieser Leitsymptome an Eine entzündlich rheumatische Erkrankung denken!

10 Auszug aus der Leitlinie der deutschengesellschaft für Rheumatologie Bei über 6 Wochen bestehenden Gelenkschwellungen in mehr als 2 Gelenken sollten die Patienten unter dem Verdacht auf eine frühe RA dem Rheumatologen vorgestellt werden. Typisch Bei der RA ist das polytope (mindestens 3 Gelenke) und symmetrische (beidseitige) Befallsmuster. Die Symptome der Synovitis sollten mindestens 6 Wochen bestehen, bei einer Persistenz von mehr als 3 6 Monaten ist eine RA sehr wahrscheinlich, sofern keine anderen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen vorliegen

11 65 jährige Patientin stellt sich am vor Klagt über seit ~ Nov. 05 bestehende starke Gelenkbeschwerden wechselnder Lokalisation Obere Extremität besonders betroffen, Schwellungen der MCP Gelenke rechts beobachtet. Lang anhaltende Morgensteifigkeit. In der Anamnese 1x ein Gichtanfall im Großzehengrundgelenk links gehabt, sonst keine Besonderheiten. Gelenkstatus: Synovitis MCP Gelenk 2 bds., alle Gelenke sonst aktiv und passiv frei beweglich, LWS unauffällig. An den inneren Organen kein path. Befund. Am Labor

12

13 Am erneute Vorstellung mit heftigen retrosternalen atemabhängigen Schmerzen Mit Ausstrahlung in den Hals, EKG unauffällig. Stationäre Einweisung D: viral bedingte Perimyokarditis mit konsekutiver Pneumonie Zur weiteren Abklärung der Gelenkbeschwerden empfehlen wir eine ambulante Vorstellung einem bei Rheumatologen. DIAGNOSE Rheumaklinik Bad Bramstedt: Sjögren Syndrom (lymphozytäre Sialadenitis) mikroskopische Polyangiitis mit führender Lungenbeteiligung Therapie bei major-organ-involvement: Cyclophosphamid-Boli

14 medikamentöse Therapie Symptomatische Therapie: nichtsteroidale Antirheumatika, Cortison DMARD (Disease modifying antirheumatic drugs) = Basistherapie Azethioprin (Imurek) Chloroquin, Hydroychloroquin (Resochin, Quensyl) Cyclosporin A (Immunsporin) Cyclophosphamid (Endoxan) Methotrexat Leflunomid (Aarava) Sulfasalazin (Azulfidine,Pleon,Sulfasalazin) Gold (Ridaura, Tauredon) DCARD ( Disease controling antirheunmatic drugs) = Biologicals TNF alpha Blocker Adalimumab (Humira) (Monatstherapiekosten: ~ 1920 ) Etanercept (Enbrel) ( : ~ 1825 ) Infliximab (Remicade) (1.Monat ~2830, dann ~450 /Monat) Anakinra (Kineret) Rituximab (MabThera) (1.Behandlung ca.8400, dann

15

16 Zusammenfassung Eine neu aufgetretene rheumatoide Arthritis ist ein Notfall (Leitlinie) Daher ist es wichtig, frühzeitig durch gezielte Diagnostik eine Differenzierung zwischen entzündlicher und nicht entzündlicher Gelenkerkrankung herbeizuführen. Therapiebeginn spätestens nach 6-12 Wochen Vorstellung beim Rheumatologen meist innerhalb von 6 Wochen möglich. Diskussion Was können und was sollten wir noch selber machen?