Erhebungsbogen (stationär)

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1 Erhebungsbogen (stationär) für die Zulassung als Weiterbildungsstätte zur Weiterbildung in der Facharztkompetenz HERZCHIRURGIE A. Weiterbildungsstätte (Bezeichnung, Adresse) Bezeichnung der Organisationseinheit, in der die Weiterbildung stattfindet (z.b.: Klink für Herz- und Thoraxchirurgie): Ärztliche Leitung dieser Organisationseinheit: Als Weiterbildungsstätte für Herzchirurgie Die Weiterbildungsbefugnis für Herzchirurgie Weiterbilder/in: Name Name bereits zugelassen seit noch nicht zugelassen wird noch beantragt ist vorhanden und gilt noch bis zum B. Angaben der Organisationseinheit für das Jahr 20 (Vorjahr) Vollstationäre Fallzahl Durchschnittliche Verweildauer (Tage) Bettenzahl Klinische Konsiliartätigkeit ja / nein Wo? Frequenz? /monatlich Aktuelle Bettenzahl zum Zeitpunkt der Antragstellung Wachstation (Intensivüberwachung nach OP) nein / ja Bettenzahl: Intensivabteilung am Standort vorhanden nein / ja Bettenzahl: Wenn ja: Genaue Bezeichnung der Intensivabteilung: Welcher/welchen Abteilung/en zugeordnet? Zahl der Beatmungsplätze? Bettenzahl, die für die Weiterbildung in der Herzchirurgie zur Verfügung stehen: Betten Herzchirurgie - Zulassung WB-Stätte - Stand : 17. September 2013 Seite 1 von 5

2 Anlage 1 C. Leistungsstatistik der Organisationseinheit des Vorjahres (auszufüllender Vordruck liegt bei) Anlage 2 D. Diagnosestatistik der Organisationseinheit des Vorjahres nach ICD 10 (selbst zu erstellen) In der Regel die Hauptdiagnose, gegebenenfalls auch Nebendiagnosen, die mit einem relevanten diagnostischen oder therapeutischen Behandlungsaufwand in der Organisationseinheit verbunden waren. Bitte tabellarisch nach Fallzahl ordnen und den Klartext der Diagnose angeben. Es kann auch die umgangssprachliche Bezeichnung übernommen werden, die für den strukturierten Qualitätsbericht angegeben wird. Beschränken Sie sich auf den dreistelligen ICD-Code und auf die maximal 100 häufigsten Diagnosen. Beispiel: ICD-10-Ziffer (3-stellig) Fallzahl Diagnose S52 40 Knochenbruch des Unterarmes ODER S52 40 Fraktur des Unterarmes E. Ambulante Behandlungsmöglichkeiten in der Herzchirurgie Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V? jährliche Fallzahl: Andere ambulante Behandlungen (Bitte Abrechnungsgrundlage und Art der erbrachten Leistungen angeben)? jährliche Fallzahl: Beteiligung des Krankenhauses an der Notfallversorgung am Standort vorhanden?: Notfallambulanz ja / nein Rettungswagen ja / nein F. Personelle Besetzung der am (Bitte Bezugszeitraum und Name der Organisationseinheit angeben, z.b.: Klink für Herz- und Thoraxchirurgie am ) Beim Krankenhausträger angestelltes ärztliches Personal Gesamtzahl: Für die Angabe in n bitte Vollzeit- und Teilzeitbeschäftigte zusammenfassen: 3 Kräfte á 50 % = 1,5 Soll Ist Belegärzte Personen Davon Davon Davon Mit Facharztanerkennung Herzchirurgie Ist Personen In Weiterbildung zur Facharztanerkennung Herzchirurgie Ist Freiwillige Angaben über weiteres ärztliches Personal (Drittmittel, Honorarärzte o.ä.) sind hier möglich: Herzchirurgie - Zulassung WB-Stätte - Stand : 17. September 2013 Seite 2 von 5

3 Der Organisationseinheit zugeordnetes (ggf. Stellenanteil angeben) Fachpersonal mit abgeschlossener Ausbildung und Arbeitsvertrag, ohne Praktikanten, bei Bedarf bitte weitere Fachkräfte und anerkannte Weiterbildungen aufführen. Ausbildung in anderen Heilberufen Krankenpfleger/in (dreijährige Ausbildung) Kinderkrankenpfleger und Kinderkrankenpflegerin Physiotherapeut/in Medizinisch-technische/r Radiologieassistent/in Ist in Vollzeitkräften Die links aufgeführten Fachkräfte verfügen über die rechts angegebenen Zusatzqualifikationen: Mit weiteren anerkannten Fachweiterbildungen Intensivpflege und Anästhesie Operationsdienst Hygienefachkraft Ist in Vollzeitkräften G. Folgende Geräte stehen der weiterbildenden Organisationseinheit am Standort funktionsfähig zur Verfügung Bitte die spezielle apparative Ausstattung der Abteilung aufführen und ergänzen, gegebenenfalls auf einem zusätzlichen Blatt fortsetzen Angiographiegerät/DSA Beatmungsgeräte/CPAP-Geräte Belastungs-EKG/Ergometrie Computertomograph (CT) Endosonographiegerät Gerät zur intraaortalen Ballongegenpulsation (IABP) Herzlungenmaschine MIC-Einheit (Minimalinvasive Chirurgie) Operationsmikroskop Röntgengerät/Durchleuchtungsgerät Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät/Duplexsonographiegerät Anzahl Baujahr (von/bis) Herzchirurgie - Zulassung WB-Stätte - Stand : 17. September 2013 Seite 3 von 5

4 H. Sonstige Einrichtungen am Standort Pathologie ja / nein falls nein, wo werden Obduktionen durchgeführt Obduktionsdemonstrationen ja / nein falls ja, wie häufig? Für die Weiterbildung wesentliche, standortübergreifende Kooperationen können hier ergänzt werden: Ich, (bitte Ihren Name eintragen), bestätige die Richtigkeit und Vollständigkeit aller Angaben und beantrage die Zulassung die Verlängerung der Zulassung unseres Hauses als Weiterbildungsstätte für Herzchirurgie. Für die Geschäftsführung: Ort/Datum Unterschrift Anlagen: -1- Leistungsstatistik (Vordruck zum Ausfüllen liegt bei) -2- ICD - Diagnosestatistik Herzchirurgie - Zulassung WB-Stätte - Stand : 17. September 2013 Seite 4 von 5

5 Anlage 1 zum Erhebungsbogen HERZCHIRURGIE: Leistungsstatistik der letzten 12 Monate (bzw. des letzten Kalenderjahres) Zeitraum von Sonographien der Thoraxorgane bis Zahl der am Standort durchgeführten Untersuchungen und Behandlungen im angegebenen Zeitraum des Herzens und der herznahen Gefäße Anlage von extrakorporale Zirkulations- und Kreislaufassistenzsysteme Intubationen Anlage von ZVK s arteriellen Kanülen Thoraxdrainagen Punktionen von Pleura Pericard Lunge Eingriffe unter Einsatz der HLM, davon Eingriffe ohne Einsatz der HLM, davon Koronare Bypass-Operationen Operationen an der Mitralklappe Operationen an der Aortenklappe, Aorta aszendenz Operationen bei angeborenen Herzfehlern Anastomosen an den thorakalen Gefäßen Aortenaneurysmen Implantationen von Transvenösen Schrittmachern/Defibrillatoren (AICD) In Zusammenhang mit herzchirurgischen Eingriffen: Brustwandresektionen Thoraxstabilisierungen Extirpation von Fremdkörpern Operationen an der Lunge Operationen am Mediastinum Operationen an peripheren Gefäßen Nachsorge nach Herztransplantationen, einschließlich Immunsuppression und Abstoßungsbehandlungen Herzchirurgie - Zulassung WB-Stätte - Stand : 17. September 2013 Seite 5 von 5