Erhebungsbogen (Krankenhaus)

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1 Erhebungsbogen (Krankenhaus) für die Zulassung als Weiterbildungsstätte zur Weiterbildung in der Gebietsbezeichnung AUGENHEILKUNDE A. Weiterbildungsstätte (Bezeichnung, Adresse) Bezeichnung der Organisationseinheit, in der die Weiterbildung stattfindet (z.b.: Augenklinik ): Ärztliche Leitung dieser Organisationseinheit: Als Weiterbildungsstätte für Augenheilkunde Die Weiterbildungsbefugnis für Augenheilkunde Weiterbilder/in: Name Name bereits zugelassen seit noch nicht zugelassen wird noch beantragt ist vorhanden und gilt noch bis zum B. Statistische Angaben der Organisationseinheit für das Jahr 20 (Vorjahr) Vollstationäre Fallzahl Durchschnittliche Verweildauer (Tage) Bettenzahl Klinische Konsiliartätigkeit ja / nein Wo? Frequenz? /monatlich Aktuelle Bettenzahl zum Zeitpunkt der Antragstellung Intensivabteilung am Standort vorhanden nein / ja, Bettenzahl: Wenn ja: Genaue Bezeichnung der Intensivabteilung: Welcher/welchen Abteilung/en zugeordnet? Bettenzahl, die für die Weiterbildung in der Augenheilkunde zur Verfügung stehen: Betten Anlage 1 C. Leistungsstatistik der Organisationseinheit des Vorjahres (auszufüllender Vordruck liegt bei) Augenheilkunde - Zulassung WB-Stätte - Stand: 11. Dezember 2012 Seite 1 von 5

2 Anlage 2 D. Diagnosestatistik der Organisationseinheit des Vorjahres nach ICD 10 (selbst zu erstellen) In der Regel die Hauptdiagnose, gegebenenfalls auch Nebendiagnosen, die mit einem relevanten diagnostischen oder therapeutischen Behandlungsaufwand in der Organisationseinheit verbunden waren. Bitte tabellarisch nach Fallzahl ordnen und den Klartext der Diagnose angeben. Es kann auch die umgangssprachliche Bezeichnung übernommen werden, die für den strukturierten Qualitätsbericht angegeben wird. Beschränken Sie sich auf den dreistelligen ICD-Code und auf die maximal 100 häufigsten Diagnosen. Beispiel: ICD-10-Ziffer (3-stellig) Fallzahl Diagnose S52 40 Knochenbruch des Unterarmes ODER S52 40 Fraktur des Unterarmes E. Ambulante Behandlungsmöglichkeiten in der Augenheilkunde Ermächtigung zur ambulanten Behandlung nach 116 a SGB V (Unterversorgung)? nein ja (Bitte Kopie der Ermächtigung beifügen) Vertrag nach 116 b SGB V (hochspezialisierte Leistungen)? nein Ja, für folgende Leistungen (ggf. Anlage beifügen) Vor- und nachstationäre Leistungen nach 115a SGB V? Andere ambulante Behandlungen (Bitte Abrechnungsgrundlage und Art der erbrachten Leistungen angeben)? Beteiligung des Krankenhauses an der Notfallversorgung am Standort vorhanden?: Notfallambulanz ja / nein Rettungswagen ja / nein F. Personelle Besetzung in der weiterbildenden Organisationseinheit am Standort am (Bitte Bezugszeitraum und Name der Organisationseinheit angeben, z.b.: Augenklinik am 30. Juni 2012) Beim Krankenhausträger angestelltes ärztliches Personal Gesamtzahl: Für die Angabe in Vollkräften bitte Vollzeit- und Teilzeitbeschäftigte zusammen fassen: 3 Kräfte á 50 % = 1,5 Vollkräfte Soll Vollkräfte Ist Vollkräfte Belegärzte Personen Davon Davon Davon Facharztanerkennung für Augenheilkunde Ist Vollkräfte Personen In Weiterbildung für Augenheilkunde Ist Vollkräfte Freiwillige Angaben über weiteres ärztliches Personal (Drittmittel, Honorarärzte o.ä.) sind hier möglich: Augenheilkunde - Zulassung WB-Stätte - Stand: 11. Dezember 2012 Seite 2 von 5

3 Der Organisationseinheit zugeordnetes (ggf. Stellenanteil angeben) medizinisches Assistenzpersonal, bei Bedarf bitte weitere Fachkräfte und anerkannte Weiterbildungen aufführen. Ausbildung Gesundheits- und Krankenpfleger/in (dreijährige Ausbildung) Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger und Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin Orthoptist-/in Augenoptiker/in Ist in Vollzeitkräften Die links aufgeführten Fachkräfte verfügen über die rechts angegebenen Zusatzqualifikationen: Mit weiteren anerkannten Fachweiterbildungen Intensivpflege und Anästhesie Hygienefachkraft Ist in Vollzeitkräften G. Folgende Geräte stehen der weiterbildenden Organisationseinheit am Standort zur Verfügung Sofern vorhanden, bitte weitere Spezialinstrumente ergänzen, gegebenenfalls auf einem zusätzlichen Blatt beifügen Elektro-/Videonystagmografiegerät Operationsmikroskop Sehprüfgerät Sonographiegerät/Dopplersonographiegerät/Duplexsonographiegerät Spaltlampe Anzahl Baujahr (von/bis) Augenheilkunde - Zulassung WB-Stätte - Stand: 11. Dezember 2012 Seite 3 von 5

4 H. Sonstige Einrichtungen am Standort Operationsräume ja / nein Gesamtzahl davon aseptisch septisch Anästhesieabteilung am Standort ja / nein Leitung: Für die Weiterbildung wesentliche, standortübergreifende Kooperationen können hier ergänzt werden: Ich, (bitte Ihren Name eintragen), bestätige die Richtigkeit und Vollständigkeit aller Angaben und beantrage die Zulassung die Verlängerung der Zulassung unseres Hauses als Weiterbildungsstätte für Augenheilkunde. Für die Geschäftsführung: Ort/Datum Unterschrift Anlagen: -1- Leistungsstatistik (Vordruck zum Ausfüllen liegt bei) -2- ICD - Diagnosestatistik Augenheilkunde - Zulassung WB-Stätte - Stand: 11. Dezember 2012 Seite 4 von 5

5 Anlage 1 zum Erhebungsbogen AUGENHEILKUNDE: Leistungsstatistik der letzten 12 Monate (bzw. des letzten Kalenderjahres) Zeitraum von Sonographien (gesamt) Zahl der am Standort durchgeführten Untersuchungen und Behandlungen im angegebenen Zeitraum davon Untersuchungen zur Gewebedarstellung Biometrien der Achsenlänge Hornhautdickemessungen Optometrische Untersuchungen Brillenkorrekturen von Refraktionsfehlern Kontaktlinsenanpassungen, Kontaktlinsenkontrollen Anpassung von vergrößernden Sehhilfen Untersuchungen weiterer Funktionen des Sehvermögens z.b. Gesichtsfeld, Farbsinn, Lichtsinn, Kontrast- und Dämmerungssehen Untersuchung und Befundung von nicht paretischer und paretischer Stellungs- und Bewegungsstörungen der Augen, okulären Kopfzwangshaltungen, des Nystagmus, der Veränderungen bei Amblyopie Amblyopie-Prophylaxen Diagnostik und DD neuroophtalmologischer Krankheitsbilder davon mit differenzierter Pupillendiagnostik Lokal- und Regionalanästhesien Erstellung von Rehabilitationsplänen für Sehbehinderte Operative Eingriffe An Lidern und Tränenwegen z.b. Korrektur von Entropium und Ektropium, Lidmuskeloperationen, Dehnung und Strikturspaltung der Tränenwege An Binde- und Hornhaut (z.b. Fremdkörperentfernung, Wundnaht) An geraden Augenmuskeln Laserchirurgie Eingriffe höherer Schwierigkeitsgrade, davon Augenheilkunde - Zulassung WB-Stätte - Stand: 11. Dezember 2012 Seite 5 von 5 bis am Vorderabschnitt an der Retina Netzhaut-Operationen Glaskörper-Operationen Augenmuskel-Operationen höheren Schwierigkeitsgrades Katarakt-Operationen Glaukom-Operationen Amotio-Operationen Vitrektomien Enukleationen Keratoplastiken plastisch-rekonstruktive Operationen