Anwenderdokumentation Prüfung nach dem Heilmittelkatalog

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1 Ausgabe August 2008 Anwenderdokumentation Prüfung nach dem Heilmittelkatalog 1 Einleitung Stammdateneinstellungen Zuordnung der Heilmittel Prüfung einer Verordnung Vorgehensweise zur Prüfung einer Verordnung Automatische Prüfung beim Assistenten zur Erfassung einer Verordnung Manuelle Prüfung einer Verordnung Automatische Prüfung beim Abrechnen einer Verordnung Beschreibung der Prüfstufen zur Prüfung einer Verordnung Voraussetzungen für die Prüfung Ermittlung der für die Prüfung relevanten Verordnungen Prüfung der Katalogstufe (Erstverordnung / Folgeverordnung) Prüfung der Verordnungsmenge Prüfung der Gesamtverordnungsmenge eines Regelfalles Prüfung der verordneten Heilmittel Prüfung der Indikationsschlüssels Eingeschränkte Prüfung Prüfung paralleler Regelfälle by S+T Software Technic GmbH, Germany ( ) Seite 1

2 Ausgabe August Einleitung Diese Benutzerdokumentation wurde für die Ausgabe August 2008 von Software für Therapeuten erstellt. Prüfung nach dem Heilmittelkatalog Die Heilmittelrichtlinien regeln die Versorgung der Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung mit Heilmitteln im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung. Wesentlicher Bestandteil der Heilmittelrichtlinien ist der Heilmittelkatalog. Er beschreibt, welche Heilmittel in welchen Mengen bei welchen Diagnosen im Regelfall zulässig sind. Der Regelfall bezieht sich dabei auf den bezüglich Erkrankung und Krankheitsverlauf typischen Patienten. Für den Regelfall gilt der Heilmittelkatalog als Leitfaden zur Verordnung. Mit der Software für Therapeuten können Sie einfach und schnell beurteilen ob eine Verordnung den Vorgaben der Heilmittelrichtlinien entspricht oder nicht. Wichtiger Hinweis Das Ergebnis der Prüfung ist eine Hilfestellung für die Beurteilung einer Verordnung. Es wird keine Gewähr für die Richtigkeit des Prüfergebnisses übernommen. Allgemeiner Hinweis: Unter der Internetadresse erhalten Sie aktuell alle Informationen zur Software für Therapeuten. Schauen Sie doch einfach mal rein by S+T Software Technic GmbH, Germany ( ) Seite 2

3 2 Stammdateneinstellungen Damit Sie Ihre zu erfassenden Verordnungen nach den Vorgaben des Heilmittelkatalogs prüfen können, ist eine Anpassung Ihrer Stammdaten notwendig. Für die korrekte Funktionsweise der Prüfung ist es erforderlich, dass Sie Ihren vorrangigen und ergänzenden Leistungen ein entsprechendes Heilmittel aus dem Katalog zuordnen. Hinweis Wenn das Leistungskürzel mit dem Kürzel des Heilmittels identisch ist, wurde das Heilmittel der Leistung automatisch zugeordnet. (Bsp. Leistung Krankengymnastik 'KG' entspricht dem Heilmittel Krankengymnastik 'KG') Zuordnung der Heilmittel Um die Zuordnung eines Heilmittels zu einer Leistung vorzunehmen, öffnen Sie zuerst im Regiezentrum unter dem Reiter Stammdaten mit einem Doppelklick das Fenster Leistungen & Preise by S+T Software Technic GmbH, Germany ( ) Seite 3

4 Im Fenster Stammdaten Leistungen und Preise suchen Sie nun mit dem Fernglassymbol aus der Symbolleiste nach einer vorrangigen oder ergänzenden Leistung. Tipp Alternativ können Sie auch mit den Navigationspfeilen zwischen den Leistungen wechseln. Im Suchdialog können Sie nun einen Suchbegriff eingeben und die Suche mit einem Klick auf die Schaltfläche Starten beginnen. Im Ergebnisdialog können Sie nun mit einem Doppelklick die gesuchte Leistung öffnen by S+T Software Technic GmbH, Germany ( ) Seite 4

5 Wenn Sie die gesuchte Leistung geöffnet haben, dann können Sie unten rechts mit einem Klick auf die Schaltfläche im Feld Heilmittel den Auswahldialog für die Heilmittel öffnen. Bitte beachten Sie, dass dies nur funktioniert wenn als Leistungsart vorrangiges oder ergänzendes Heilmittel ausgewählt ist. Mit einem Doppelklick auf das entsprechende Heilmittel wird das gewählte Heilmittel der Leistung zugeordnet by S+T Software Technic GmbH, Germany ( ) Seite 5

6 Um die Zuordnung zu speichern klicken Sie in der Symbolleiste auf das Speichernsymbol. Diesen Vorgang wiederholen Sie für alle Leistungen, die als vorrangiges oder ergänzendes Heilmittel in Ihren Stammdaten erfasst sind. Hinweis Um Fehler bei der Zuordnung zu vermeiden, können Sie bei der Leistungsart vorrangiges Heilmittel auch nur vorrangige Heilmittel zuordnen. Das gleiche gilt für die Leistungsart ergänzendes Heilmittel by S+T Software Technic GmbH, Germany ( ) Seite 6

7 3 Prüfung einer Verordnung 3.1 Vorgehensweise zur Prüfung einer Verordnung Die Prüfung einer Verordnung nach dem Heilmittelkatalog kann automatisch und manuell ausgelöst werden. In den folgenden drei Situationen wird die Prüfung nach dem Heilmittelkatalog ausgelöst Automatische Prüfung beim Assistenten zur Erfassung einer Verordnung Bei Anlage einer Verordnung mit dem Assistenten zur Erfassung einer Kassenverordnung wird beim Klick auf Fertigstellen die Prüfung automatisch ausgelöst. Die Prüfung wird nur bei Verordnungen mit der Katalogstufe Erstverordnung oder Folgeverordnung durchgeführt. Ausnahme Wenn Sie die Option Automatisch prüfen deaktivieren, wird die Prüfung übersprungen. Diese Option finden Sie im letzten Dialog des Assistenten. Wenn ein Fehler bei der Prüfung auftritt, so wird dieser sofort angezeigt. Die Verordnung wird nur angelegt wenn die Prüfung entweder ohne Fehler durchläuft oder die Prüfung deaktiviert wird. Hinweis Der Punkt Erstverordnung liegt nicht vor wird in Punkt dieses Dokuments erklärt by S+T Software Technic GmbH, Germany ( ) Seite 7

8 3.1.2 Manuelle Prüfung einer Verordnung Sie können die Prüfung nach dem Heilmittelkatalog jederzeit manuell auslösen. Bei der manuellen Auslösung wird die Option Automatisch prüfen nicht berücksichtigt. Zum Auslösen der manuellen Prüfung klicken Sie in der Patientenkartei im Reiter Abrechnung auf die Schaltfläche Erweitert und wählen dort den Punkt Prüfung nach dem Heilmittelkatalog. Bei der manuellen Prüfung erhalten Sie auch bei einer positiven Prüfung eine Rückmeldung by S+T Software Technic GmbH, Germany ( ) Seite 8

9 3.1.3 Automatische Prüfung beim Abrechnen einer Verordnung Wenn Sie eine Kassenverordnung abrechnen, dann wird die Prüfung nach dem Heilmittelkatalog automatisch ausgelöst. Eine Abrechnung der Verordnung ist nur möglich wenn das Ergebnis der Prüfung positiv ist. Ausnahme Wenn Sie die Option Automatisch prüfen deaktivieren, wird die Prüfung übersprungen. Diese Option finden Sie unter dem Reiter 302 in der Verordnung by S+T Software Technic GmbH, Germany ( ) Seite 9

10 3.2 Beschreibung der Prüfstufen zur Prüfung einer Verordnung Bei der Prüfung einer Verordnung werden alle Verordnungen die zum selben Regelfall gehören bei der Prüfung berücksichtigt Voraussetzungen für die Prüfung Die zu prüfende Verordnung muss mindestens die folgenden Voraussetzungen für eine Prüfung nach dem Heilmittelkatalog erfüllen. Es muss mindestens eine Leistung erfasst sein. Es muss ein gültiger Indikationsschlüssel erfasst sein. Es muss sich entweder um eine Erstverordnung oder um eine Folgeverordnung handeln Ermittlung der für die Prüfung relevanten Verordnungen Bei der Prüfung werden alle Verordnungen des Patienten berücksichtigt, deren letzter Behandlungstermin weniger als 12 Wochen vor dem ersten Behandlungstermin der zu prüfenden Verordnung liegt, und die der gleichen Indikationsgruppe entsprechen. Die Indikationsgruppe entspricht den ersten beiden Zeichen des Indikationsschlüssels Bsp.: Bei dem Indikationsschlüssel EX1A lautet die Indikationsgruppe EX. Beispiel: Ein Patient hat 4 Verordnungen : Verordnung vom (Letzter Termin ) Indikation EX1A Verordnung vom (Letzter Termin ) Indikation EX1A Verordnung vom (Letzter Termin ) Indikation WS1A Verordnung vom (Letzter Termin ) Indikation EX2A Die zu prüfende Verordnung ist mit der Indikation EX2A versehen und der 1. Termin findet am statt. In diesem Fall werden die folgenden Verordnungen des Patienten berücksichtigt: Verordnung vom (Letzter Termin ) Indikation EX1A Verordnung vom (Letzter Termin ) Indikation EX2A Die Verordnung vom wird nicht berücksichtigt, da der letzte Behandlungstermin mehr als 12 Wochen vor der ersten Behandlung der Folgeverordnung liegt. Die Verordnung vom wird nicht berücksichtigt, da es sich um eine andere Indikationsgruppe (WS) handelt, diese Verordnung also zu einem anderen Regelfall gehört by S+T Software Technic GmbH, Germany ( ) Seite 10

11 3.2.3 Prüfung der Katalogstufe (Erstverordnung / Folgeverordnung) Wenn es sich um eine Erstverordnung handelt, wird zuerst geprüft ob bei den für die Prüfung relevanten Verordnungen für die Indikationsgruppe innerhalb des 12 Wochenzeitraums bereits eine Erstverordnung vorliegt. Ist dies der Fall führt dies zu einer negativen Prüfung und einer Meldung. Wenn es sich um eine Folgeverordnung handelt, wird zuerst geprüft ob bei den für die Prüfung relevanten Verordnungen eine entsprechende Erstverordnung vorliegt. Wenn dies nicht der Fall ist, führt dies zu einer negativen Prüfung und eine Meldung. Ausnahme Wenn die Erstverordnung für diesen Regelfall nicht vorliegt, z.b. weil die Erstverordnung bei einem anderen Leistungserbringer durchgeführt wurde, so können Sie angeben, dass die Erstverordnung nicht vorliegt by S+T Software Technic GmbH, Germany ( ) Seite 11

12 3.2.4 Prüfung der Verordnungsmenge Die Menge der verordneten vorrangigen und ergänzenden Heilmittel wird mit den Vorgaben im Heilmittelkatalog verglichen. Wenn zu viele vorrangige oder ergänzende Heilmittel verordnet wurden, führt dies zu einer negativen Prüfung und einer Meldung Prüfung der Gesamtverordnungsmenge eines Regelfalles Die Menge der insgesamt pro Regelfall verordneten vorrangigen und ergänzenden Heilmittel wird mit den Vorgaben im Heilmittelkatalog verglichen. Wenn insgesamt zu viele vorrangige oder ergänzende Heilmittel verordnet wurden, führt dies zu einer negativen Prüfung und einer Meldung by S+T Software Technic GmbH, Germany ( ) Seite 12

13 3.2.6 Prüfung der verordneten Heilmittel Die verordneten vorrangigen und ergänzenden Heilmittel werden mit den Vorgaben im Heilmittelkatalog verglichen. Wenn Heilmittel verordnet wurden, die im Heilmittelkatalog nicht vorgesehen sind, führt dies zu einer negativen Prüfung und einer Meldung. In der Meldung wird die betroffene Leistung sowie die möglichen Alternativen aufgeführt Prüfung des Indikationsschlüssels Der Indikationsschlüssel der Verordnung wird auf einen eventuell ungültigen Wechsel der Indikationsgruppe geprüft. Wenn ein ungültiger Wechsel vorliegt, dann führt dies zu einer negativen Prüfung und einer Meldung by S+T Software Technic GmbH, Germany ( ) Seite 13

14 3.2.8 Eingeschränkte Prüfung Wenn für eine der für die Prüfung relevanten Verordnungen keine Leistungsdaten hinterlegt sind, dann kann die Prüfung nur eingeschränkt durchgeführt werden. In diesem Fall wird als letztes und erstes Behandlungsdatum das Feld Erster Termin der Verordnung angenommen. Wenn die Prüfung auf diesem Weg durchgeführt wird, führt dies zu einem entsprechenden Hinweis Prüfung paralleler Regelfälle Ist ein Patient mit mehreren parallelen Regelfällen mit gleicher Indikationsgruppe bei Ihnen in Behandlung, kann die Prüfung nur erfolgreich durchgeführt werden, wenn eine Diagnose erfasst wird. Bei parallelen Regelfällen mit unterschiedlichen Indikationsgruppen sind keine besonderen Maßnahmen erforderlich by S+T Software Technic GmbH, Germany ( ) Seite 14