Evaluation des DMP Diabetes

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1 QMR Kongress Potsdam, 19./20. Sept Evaluation des DMP Diabetes BARMER GEK Hauptverwaltung Lichtscheider Strasse Wuppertal Dr. Christian Graf Abteilungsleiter Versorgungsprogramme

2 Ausgangslage Die Einführung der DMP in Deutschland, verbunden mit finanziellen Anreizen der Krankenkassen, wurde von Beginn an kontrovers diskutiert. Zahlreiche praktische Erfahrungen und kontinuierliche Verbesserung seit 2003 (z.b. edoku, aktive Rolle MFA) Wachsende Akzeptanz und Teilnehmerzahlen bis heute Weiterhin hohe Erwartungen an einen neutralen Wirksamkeitsbeweis. Problem: bisherige gesetzl. Evaluation betrachtet nur teilnehmende Versicherte. RCT aus verschiedenen Gründen nicht möglich Evaluation mit Kontrollgruppendesign, z.b. auf Basis von GKV-Routinedaten als Mittel der Wahl?! Dr. Christian Graf Seite 2

3 Quartalsprävalenz Diabetes aus ambulanten Abrechnungsdaten der BARMER GEK vom 2004 bis % 8% Anteil der Versicherten 7% 6% 5% 4% 3% 2% 1% 0% 2004 I II III IV 2005 I II III IV 2006 I II III IV 2007 I II III IV 2008 I II III IV 2009 I II Quartalsprävalenz Trend Es wurden alle Personen gezählt, bei denen im jeweiligen Quartal eine gesicherte Diabetesdiagnose (ICD10 E10* bis E14*) kodiert wurde Dr. Christian Graf Seite 3

4 Die Rate der Amputationen bei Diabetikern nimmt geringfügig ab 4,50 Diabetiker mit Amputationen an den unteren Gliedmaßen BARMER 4,00 3,50 pro 1000 Diabetiker 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 - Summe Amputationen Major Amputationen Minor Amputationen Es wurden alle Diabetiker gezählt, bei denen während einer stationären Behandlung eine zutreffende OPS kodiert wurde: Major Amputation: (OPS-301) Amputation und Exartikulation untere Extremität Minor Amputation: (OPS-301) Amputation und Exartikulation Fuß Dr. Christian Graf Seite 4

5 Kontinuierliche Steigerung der Teilnehmerzahlen Teilnehmende Versicherte am DMP (Mehrfachzählung) in der GKV (Quelle KM6 Teil 2) Anzahl der Praxen mit mehr als 5 eingeschriebenen Versicherten im DMP Diabetes Typ 2 (Stichtag 1.1. d. jew. KJ; Quelle: Teilnehmerdaten der BARMER GEK) Typ-2-Diabetes: KHK: Asthma: COPD: Typ-1-Diabetes: Brustkrebs: Dr. Christian Graf Seite 5

6 Weniger Schlaganfälle und Amputationen bei Teilnehmern des DMP Diabetes (Ullrich et al. 2007) Dr. Christian Graf Seite 6

7 Häufiger spezifische Arzneimitteltherapie bei DMP-Teilnehmern (Ullrich et al. 2007) Dr. Christian Graf Seite 7

8 Befragung von Diabetes-Patienten (Elkeles et al. 2008) (n= 4.340) länger als 10 Jahre an Diabetes erkrankt mit Insulin behandelt DMP nicht DMP Mitbehandlung in einer Diabetologischen Schwerpunktpraxis Augenarztbesuch in den letzten 12 Monaten Regelmäßige Untersuchung der Füße Informationsstand über Diabetes gut bis sehr gut In Therapieentscheidungen einbezogen Kenntnis Hba1C Teilnahme an Diabetesschulung vollkommen bis sehr zufrieden mit der Versorgung % Dr. Christian Graf Seite 8

9 Zwischenfazit Es gibt einen systematischen Unterschied in der Versorgung von DMP-Teilnehmern und Nichtteilnehmern. Dieser ist nicht einfach durch eine Risikoselektion gesunder Diabetiker erklärbar. Wichtige Einflussfaktoren könnten Einstellungsvariablen der Patienten und Ärzte betreffen. Diese lassen sich mit den vorhandenen Daten nicht kontrollieren Weitgehend offen war bislang, zu welchem Anteil diese Effekte durch das Programm selbst induziert wurden oder bereits vor DMP bestanden. Mit einer Kontrollgruppen-Studie über mehrere Jahre mit Risikoadjustierung können Entwicklungen im Programmverlauf besser als bisher sichtbar gemacht werden. Dr. Christian Graf Seite 9

10 Evaluation von Teilnehmern am DMP Diabetes vs. Kontrollgruppe nichteingeschriebener Diabetiker 4 Jahre Follow-up (2007 zu 2003) Def. Teilnehmer = ab 2004 durchgängig eingeschrieben; Kontrollgruppe = ab 2004 niemals eingeschrieben Def. Diabetiker = in 2002 Diabetes-Medikation in 3 Q Adjustierung mittels Propensity Score Matching vor Interventionsbeginn (2003) (n = 2 x ) Messgrößen: Mortalität, Komplikationen (KH ICD / OPS), Kosten (AM und KH) Dr. Christian Graf Seite 10

11 Propensity Score Matching: Datenerhebung und Matching-Güte Die mit einem * gekennzeichneten Variablen wurden in die schrittweise Modellierung eingeschlossen. Dr. Christian Graf Seite 11

12 Sterblichkeit und Komplikationen p < 0,001 Dr. Christian Graf Seite 12

13 Entwicklung Arzneimittel- und Krankenhauskosten 4.500, , , , , , , ,00 500,00 - Krankehauskosten Arzneimittelkosten DMP Arzneimittelkosten Krankehauskosten nicht- DMP Gesamtkostendifferenz (2003 zu 2007) DMP : ,45 nicht-dmp : ,19 Arzneimittelkosten Krankehauskosten DMP Arzneimittelkosten Krankehauskosten nicht- DMP p < 0,001 Dr. Christian Graf Seite 13

14 Anforderungen an die DMP Evaluation Vergleich von Interventions- und Kontrollgruppen einheitliche Definition der Einschlusskriterien (Diagnosen) Jährliche Kohorten und Subgruppen je DMP differenzieren Outcome-Parameter primär anhand von GKV Routinedaten (z.b. Mortalität, Amputationen, Schlaganfall, Herzinfarkt, Kosten) Risikoadjustierung zum Zeitpunkt vor Einschreibung (T0) nach einem einheitlich definierten Verfahren (z.b. Propensity Score Matching) Evaluation auf Ebene Land, Bund sowie Einzelkasse und kassenübergreifend (-> nationaler Versorgungsbericht chronische Krankheiten ) Dr. Christian Graf Seite 14

15 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! BARMER GEK Hauptverwaltung Lichtscheider Strasse Wuppertal Dr. Christian Graf Abteilungsleiter Versorgungsprogramme