Gesundheitsmonitor 2005

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1 Jan Böcken, Bernard Braun, Melanie Schnee, Robert Amhof (Hrsg.) Gesundheitsmonitor 2005 Die ambulante Versorgung aus Sicht von Bevölkerung und Ärzteschaft

2 Disease-Management-Programme in der gesetzlichen Krankenversicherung: Unterschiede zwischen teilnehmenden und nicht teilnehmenden Diabetikern Bertram Häussler, Philipp Storz Ausgangspunkt ±Die Einführung von Disease Management Mit dem Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleichs wurde auch die Einführung strukturierter Behandlungsprogramme Disease-Management-Programmen) in die Versorgung der gesetzlichen Krankenversicherung zum 1. Januar 2002 beschlossen 137 f, g SGB V). Die Einführung geschah mit dem Ziel, die Versorgung chronischer Volkskrankheiten zu verbessern. Es wurde davon ausgegangen, dass sich der Gesundheitszustand der Patienten durch Disease-Management-Programme verbessern und das Auftreten von Komplikationen und Folgeerkrankungen vermeiden lässt. Auûerdem wurden Kosteneinsparungen durch die Vermeidung von Komplikationen erwartet. Schlieûlich sollte durch die Verankerung der Programme im Risikostrukturausgleich dieser um eine morbiditätsbezogene Komponente erweitert werden. Die Disease-Management-Programme in der gesetzlichen Krankenversicherung sind grundsätzlich indikationsbezogen konzipiert. Gegenwärtig sind Programme für Diabetes Mellitus Typ 1, Diabetes Mellitus Typ 2, Brustkrebs, koronare Herzkrankheit und chronisch-obstruktive Atemwegserkrankungen formuliert. Einzelne Programme können zwischen Krankenkassen und Verbänden und Gruppen von Leistungserbringern in Form von Verträgen vereinbart werden, die der Zulassung durch das Bundesversicherungsamt bedürfen. Inder Praxis wurden Verträge auf der Seite der Leistungserbringer bisher vor allem mit kassenärztlichen Vereinigungen geschlossen. Zwar existiert eine Vielzahl von Einzelprogrammen, insbesondere für Diabetes Mellitus Typ 2. Da diese sich aber nur in Details unterscheiden, kann durchaus von»dem«disease-management-programm für Typ-2-Diabetes gesprochen werden. In der vorliegenden Analyse stehen die Programme für Typ-2-Diabetes im Mittelpunkt, da bei weitem die meisten Einschreibungen 32

3 auf Typ-2-Diabetiker entfallen, diese Programme zuerst angeboten wurden und die Diabetes-Erkrankung damit den Musterfall für die Disease-Management-Programme insgesamt darstellt. Im März 2003 haben die ersten Programme für Typ-2-Diabetiker begonnen. Im Januar 2005 waren mehr als 1,3 Millionen gesetzlich Krankenversicherte in Disease-Management-Programme eingeschrieben, die groûe Mehrheit davon Typ-2-Diabetiker Bundesministeriums für Gesundheit und soziale Sicherung 2005). Kontroverse über die Einführung der Programme Die Einführung der Disease-Management-Programme wurde nicht nur durch die oben angesprochenen Erwartungen begleitet, sondern auch durch zahlreiche Einwände. Von verschiedener Seite wurde und wird auf unterschiedliche Probleme aufmerksam gemacht, von denen hier nur die wichtigsten genannt seien: Einschränkung der Behandlung auf das Notwendigste durch entsprechende Leitlinien Benachteiligung von Patienten mit Erkrankungen, die nicht durch Disease-Management-Programme abgedeckt sind, durch Kanalisierung der Finanzmittel Seitz 2004) hoher bürokratischer Aufwand ungezielte Einschreibung durch Verteilung von Mitteln des Risikostrukturausgleichs nach dem Gieûkannen-Prinzip, dadurch ungenügende gesundheitliche Effekte Ein wichtiger Anstoû für die Diskussion war die Analyse von Häussler und Berger 2004a), in der darauf hingewiesen wird, dass es für Effektivität und Effizienz von entscheidender Wichtigkeit sei, dass gerade diejenigen sich in die Programme einschrieben, die ein erhebliches Verbesserungspotenzial aufweisen. Dem wurde von Raspe, Sawicki und Schmacke 2004) widersprochen. Die Kritiker leiten aus den Ergebnissen einzelner klinischer Studien ab, dass auch die ungezielte Einschreibung von Diabetikern die Aussicht auf wesentliche gesundheitliche Verbesserungen eröffne. Häussler und Berger 2004b) hielten entgegen, dass die Ergebnisse solcher Studien nicht umstandslos auf den Versorgungsalltag übertragen werden könnten. Die in sorgfältig kontrollierten klinischen 33

4 Studien gezeigten Resultate seien in der Praxis, auch in einem Disease- Management-Programm, nicht zu erreichen. Auûerdem schlössen die Studien meist jüngere Patienten ohne erhebliche Komplikationen ein, sodass über die Vielzahl der älteren Diabetiker die nicht selten an einer Reihe zusätzlicher Erkrankungen litten) auf Grund der Studien keine Aussagen getroffen werden können. Daher, so Häussler und Berger, müsste von viel geringeren tatsächlichen Effekten ausgegangen werden, was die Notwendigkeit eines zielgerichteten Einsatzes von Disease-Management-Programmen erforderlich mache. Fragestellung, Methode und Daten Da die Wirkung der Programme grundsätzlich davon abhängt, welche chronisch kranken Patienten an ihnen teilnehmen und welche nicht), steht diese Frage im Mittelpunkt der vorliegenden Untersuchung. Es wird gefragt, welche Diabetiker sich in die Programme eingeschrieben haben, wie viele dies vorhaben sowie ob und auf welche Weise sich die eingeschriebenen Diabetiker von den nicht eingeschriebenen Diabetikern demographisch, in Bezug auf ihren Gesundheitszustand und ihr Gesundheitsverhalten unterscheiden. Diese Fragen werden vor dem Hintergrund der möglichen Wirkungen der Programme gestellt, die zur Voraussetzung haben, dass sich vorrangig die Patienten in Disease-Management-Programme einschreiben beziehungsweise eingeschrieben werden, die auch von den Programmen profitieren können Häussler und Berger 2004a). Wesentliche Determinanten dieses Verbesserungspotenzials auf individueller Ebene sind Gesundheitszustand und Gesundheitsverhalten der Patienten. Ein schlechterer Gesundheitszustand birgt ein höheres Risiko für Komplikationen und Folgeerkrankungen, sodass eine Versorgungsverbesserung hier von besonderer Bedeutung ist. Auch eine Konzentration ungünstiger Risikofaktoren wie etwa Rauchen, Bluthochdruck und Übergewicht) sowie die Bereitschaft und die Fähigkeit, diese Situation zu verbessern, sind dabei wichtige Gröûen. Die vorliegende Auswertung basiert auf der Versichertenbefragung des Gesundheitsmonitors. Die Befragung vom Herbst 2004, die der vorliegenden Analyse zu Grunde liegt, enthielt erstmalig auch Fragen zu neuen Versorgungsformen, darunter den Disease-Management-Programmen. 34

5 Unter den 1436 Befragten leiden nach eigenen Angaben insgesamt 85 Personen an Diabetes. Darunter sind sieben Befragte, die nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind und daher nicht an den Disease-Management-Programmen teilnehmen können. Sie wurden deshalb nicht in die Auswertungen einbezogen. Die Untersuchung bezieht sich demnach auf 78 Diabetiker. Auf Grund der Altersstruktur dieser Befragten und der Verbreitung von Typ-1- und Typ-2-Diabetes in der Bevölkerung kann angenommen werden, dass es sich bei allen 78 Diabetikern um Typ-2-Diabetiker handelt. Darunter sind elf Diabetiker, die auf die Frage nach einer Teilnahme an Disease-Management-Programmen keine Antwort gaben. Sie wurden in der Analyse als nicht Eingeschriebene behandelt. Teilnahme an Disease-Management-Programmen Einschreibung und zukünftig wahrscheinliche Einschreibung Rund 31 Prozent aller befragten Diabetiker geben zum Zeitpunkt der Befragung Herbst 2004) an, in ein Disease-Management-Programm eingeschrieben zu sein. Jüngere unter 65-Jährige) sind mit 35 Prozent häufiger eingeschrieben als ¾ltere 65 Jahre und älter) mit 26 Prozent. Berücksichtigt man nur die Antworten der aktuell nicht Eingeschriebenen auf die Frage»Wie wahrscheinlich ist es, dass Sie in nächster Zeit die Möglichkeit eines Disease-Management-Programms Abbildung 1: Disease-Management-Programme: Einschreibung der Diabetiker nach Alter Alle Angaben in Prozent 35

6 nutzen?«, so geben weitere zwölf Prozent der Befragten insgesamt dies als»sehr wahrscheinlich«oder»wahrscheinlich«an. Bekanntheitsgrad der Programme Auf die Frage»Haben Sie bereits einmal von strukturierten Behandlungsprogrammen für chronisch Kranke, beispielsweise für Diabetiker, Asthmatiker, Herz-Kreislauf-Kranke und Brustkrebspatienten gehört?«antworteten lediglich 65 Prozent der Diabetiker mit»ja«. Der Bekanntheitsgrad der Disease-Management-Programme variiert nur wenig nach Alter: 63 Prozent der unter 65-Jährigen und 69 Prozent der älteren Diabetiker haben von Disease-Management-Programmen gehört. Auch die gegebenenfalls weniger mobilen Patienten kennen also zu gut zwei Dritteln die Disease-Management-Programme. Dieser Wert bleibt deutlich hinter den Erwartungen zurück, da im Herbst 2004 praktisch alle Krankenkassen entsprechende Programme aufgelegt und intensive Werbung für die Einschreibung betrieben haben. Zu erwartende Ausschöpfungsquote Im Herbst 2004 war nach den Ergebnissen dieser Befragung eine Teilnahmequote von 31 Prozent zu verzeichnen. Zusätzlich hatten weitere zwölf Prozent der befragten Diabetiker eine Einschreibung erwogen. Vor diesem Hintergrund und der Tatsache, dass in der Zwischenzeit der Bekanntheitsgrad und dadurch die Einschreibung noch geringfügig erhöht werden konnten, ist davon auszugehen, dass die Ausschöpfungsquote des Programms für Typ-2-Diabetiker nicht über 50 Prozent hinausgehen wird. Geht man von rund 2,7 Millionen Typ-2-Diabetikern in der gesetzlichen Krankenversicherung aus Häussler und Berger 2004a), so liegt die aktuellen Einschreibezahl von 1,3 Millionen Versicherten etwa bereits in dieser Gröûenordnung. 36

7 Gesundheitszustand und Gesundheitsverhalten von eingeschriebenen und nicht eingeschriebenen Diabetikern Selbst eingeschätzter Gesundheitszustand Unter den Eingeschriebenen schätzen 54 Prozent ihren Gesundheitszustand als»ausgezeichnet«,»sehr gut«oder»gut«ein. Unter den nicht Eingeschriebenen sind dies lediglich 43 Prozent. Die Selbsteinschätzung des Gesundheitszustandes ± erfahrungsgemäû ein guter Hinweis auf den tatsächlichen Gesundheitszustand ± ist damit bei den Eingeschrieben besser als bei den nicht Eingeschriebenen. Abbildung 2: Selbst eingeschätzter Gesundheitszustand von Teilnehmern und Nicht-Teilnehmern Alle Angaben in Prozent Begleiterkrankungen Die Eingeschriebenen leiden in geringerem Maûe an chronischen Begleiterkrankungen als die nicht Eingeschriebenen. Dies gilt für eine Reihe von kardio-vaskulären und zerebro-vaskulären Erkrankungen wie Durchblutungsstörungen des Herzens und des Gehirns, einer gegebenen Herzschwäche oder einem erlittenen Herzinfarkt oder Schlaganfall Abbildung 3), die von den Befragten angegeben wurden. Die meisten dieser Erkrankungen können auch als makroangiopathische Spätkomplikationen der Diabetes-Erkrankung aufgefasst werden. Nur eine Bluthochdruckerkrankung geben die Eingeschriebenen häufiger als die nicht Eingeschriebenen an 71 Prozent gegenüber 52 Prozent). 37

8 Abbildung 3: Häufigkeit von Begleiterkrankungen bei eingeschriebenen und nicht eingeschriebenen Diabetikern Alle Angaben in Prozent Verhaltensbezogene Risikofaktoren Raucher tägliches oder gelegentliches Rauchen) und Patienten mit Übergewicht Body-Mass-Index gröûer als 25) sind in der Gruppe der Eingeschriebenen häufiger vertreten als in der Gruppe der nicht eingeschriebenen Diabetiker. Demgegenüber ist der Anteil derjenigen, Abbildung 4: Häufigkeit verhaltensbezogener Risikofaktoren bei eingeschriebenen und nicht eingeschriebenen Diabetikern Alle Angaben in Prozent 38

9 die keinen Sport treiben, bei den nicht eingeschriebenen Diabetikern höher. Unter den Eingeschriebenen lag der Anteil derjenigen, die angaben, den Versuch gemacht zu haben, ihr Gesundheitsverhalten in den vergangenen zwölf Monaten zu verändern, bei rund 33 Prozent, unter den nicht Eingeschriebenen bei rund 26 Prozent. Einschreibequoten verschiedener Krankenkassen Die Einschreibequoten bezüglich einiger groûer gesetzlicher Krankenkassen und Kassenarten zeigen, dass die Einschreibung nur in geringem Maûe nach Kassenzugehörigkeit der Patienten variiert zwischen 24 und 30 Prozent). Diese Prozentwerte sind aufgrund der kleinen absoluten Werte für die einzelnen Kassen und Kassenarten mit Ausnahme der AOK alle < 12) allerdings mit besonderer Vorsicht zu betrachten. Fazit Die Ergebnisse zeigen, dass Diabetiker, die zusätzlich an weiteren schwerwiegenden Erkrankungen wie einer Herzinsuffizienz, einer Durchblutungsstörung des Herzens oder einem zurückliegenden Herzinfarkt oder Schlaganfall leiden, weniger häufig in die Programme eingeschrieben sind als Diabetiker, die keine dieser Erkrankungen aufweisen. Sie sind auûerdem im Mittel jünger und schätzen ihren Gesundheitszustand besser ein als diejenigen, die nicht eingeschrieben sind. Die Erkenntnis bezüglich der relativ geringeren Belastung der Eingeschriebenen durch Begleiterkrankungen, die auch für die Versorgungskosten sehr bedeutend sind, stimmt mit einer anderen aktuell von uns durchgeführten Untersuchung überein Häussler et al. 2005). Dort wird gezeigt, dass die eingeschriebenen Diabetiker in erheblich geringerem Umfang Leistungen in Anspruch nehmen als die nicht eingeschriebenen Diabetiker. Daraus kann geschlossen werden, dass sich die Eingeschriebenen durch einen deutlich geringeren Schweregrad der Erkrankung auszeichnen als die nicht Eingeschriebenen. Folge dieses Selektionsprozesses ist, dass die Verteilungswir- 39

10 kung des durch Disease-Management-Programme gesteuerten Risikostrukturausgleichs nur sehr gering ausfällt Häussler et al. 2005). Dies könnte Folge einer Einschreibepraxis sein, bei der»masse vor Klasse«geht, die durch die Verbindung zwischen Einschreibung und Risikostrukturausgleich induziert wird. Im Sinne einer deutlichen Steigerung der gesundheitlichen Effekte wäre jedoch zu fordern, dass gerade auch die schwerer Erkrankten eingeschrieben werden. Die Ergebnisse dieser Untersuchung zeigen, dass unter den Eingeschriebenen der Anteil derjenigen gröûer ist, die sich durch ungünstige Verhaltensweisen auszeichnen. Dies ist als ein günstiges Zeichen zu werten. Für die Zukunft wäre zu wünschen, dass die Programme eine verstärkte Ausrichtung am jeweiligen Risiko- und Schädigungsbild der Patienten erfahren und insbesondere für schwerer Erkrankte und für Hochrisiko-Patienten gesonderte Programme aufgelegt würden, die dann allerdings eine wesentlich intensivere Betreuung erhalten müssten, als dies gegenwärtig der Fall ist. Bei der Interpretation der berichteten Ergebnisse ist zu berücksichtigen, dass auf Grund der relativ kleinen Stichprobe Zufallschwankungen das Ergebnis beeinflusst haben könnten und das Ausmaû möglicher Spätschäden der Diabetiker nicht erfasst wurde. Die Analysen geben dennoch deutliche Hinweise auf ungünstige Selektionsprozesse. Daher sollten die Wirkungen der Programme auch weiter sorgfältig beobachtet werden. 40