«Schmerzhaftes Wasserlassen» Vom Symptom zur Diagnose. Dr. med. Christine Gutmann Oberärztin FB Infektiologie/Spitalhygiene

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1 «Schmerzhaftes Wasserlassen» Vom Symptom zur Diagnose Dr. med. Christine Gutmann Oberärztin FB Infektiologie/Spitalhygiene

2 Übersicht Wo schmerzt es und warum? Wie diagnostiziere ich eine Urethritis/ HWI? Wie kann ich eine asymptomatische Bakteriurie von einer Harnwegsinfektion unterscheiden? Bei wem suche und behandle ich die asymptomatische Bakteriurie, bei wem nicht? Schlussbemerkungen

3 Wo schmerzt es und warum?

4 Wo schmerzt es und warum? Zystitis Pyelonephritis Dysurie Pollakisurie Drang Suprapub. Schmerzen Evt. Hämaturie DIFFERENTIALDIAGNOSEN URETHRITIS Ò Keine suprapubischen Schmerzen Ò Ausfluss bei Männern VAGINITIS Ò Dyspareunie, vag. Ausfluss PELVIC INFLAMMATORY DISEASE NEPHROLITHIASIS STRUKTURELLE URETHRALE ABNORMITÄTEN PAINFUL BLADDER SYNDROME Evtl. Zystitis-Symptome, plus Fieber Schüttelfrost Flankenschmerzen Evtl. Übelkeit, Erbrechen Evtl. Hypotonie (bei Sepsis)

5 Wo schmerzt es und warum? Oben Unten Unkompliziert Kompliziert Bei sonst gesunden Personen mit normalem Harntrakt, meist junge, nicht schwangere Frauen Komplizierende Faktoren, die das Risiko eines Therapieversagens erhöhen

6 Wo schmerzt es und warum? Pyelonephritis und Cystitis: E. coli, Enterobacteriacae, SKN Urethritis: STD (Herpes, Chlamydien, Gonokokken, Lues )+HIV Test Vaginitis: Gardnerella vaginalis, Trichomonas vaginalis, Candida ssp.

7 Wie diagnostiziere ich eine Urethritis? Anamnese: GV (neue Partner, bisher noch nie HWI ) Symptome: - Mann: Ausfluss (bonjour Tröpfchen) - Frau: Dysurie Diagnostik: PCR (Mann Erststrahlurin, Frau Vaginalabstrich/Erststrahlurin)

8 Wie diagnostiziere ich einen HWI? Anamnese: St. n. HWI, GV, Spermizidgebrauch Symptome: Dysurie, Frequenz, Urge, Labor evtl Blut im Urin, Unterbauchschmerz, suprapubischer Schmerz

9 Wie diagnostiziere ich einen HWI? Bent et al.;jama 2002;287

10 Wie diagnostiziere ich einen HWI? Leukozyten: Zählkammer, Mikroskopie, Dipstick

11 Wie diagnostiziere ich einen HWI? Leukozyten-Esterase: Sensitivität: 75-96% Spezifität: 94-98% Nitrit Nachweis

12 Wie diagnostiziere ich einen HWI? Wilson et al.;cid 2004:38

13 Wie diagnostiziere ich einen HWI? Urinkultur: stationär alle, ambulant alle AUSSER prämenopausale Frauen mit (erstmaligem) unkompliziertem HWI

14 Wie kann ich zwischen asymptomatischer Bakteriurie und HWI unterscheiden? Definition: Frau: 2 konsekutive Urinproben 105 cfu/ml Mann: 1 Urinprobe 105 cfu/ml Katheter: 1 Urinprobe 102 cfu/ml Nicolle et al.;cid 2005:40

15 Wie kann ich zwischen asymptomatischer Bakteriurie und HWI unterscheiden? Nicolle et al.;cid 2005:40

16 Wie kann ich zwischen asymptomatischer Bakteriurie und HWI unterscheiden? 30-70% % 90% 32% 70% 90% Lc-urie ist häufig bei einer asymptomatischen Bakteriurie Lc und Bakteriurie alleine == Indikation für Behandlung Nicolle et al.;cid 2005:40

17 Wie kann ich zwischen asymptomatischer Bakteriurie und HWI unterscheiden? Mayr;medArt Basel 2013

18 Wie kann ich zwischen asymptomatischer Bakteriurie und HWI unterscheiden? Ältere Menschen, die selbständig leben, präsentieren sich mit den klassischen Symptomen (erhöhte Frequenz, Drang, Dysurie, suprapubischen Schmerzen) Institutionalisierte ältere Menschen ohne/mit DK

19 Wie kann ich zwischen asymptomatischer Bakteriurie und HWI unterscheiden? Institutionalisierte ältere Menschen ohne DK - Urogenitales Symptom* plus - evtl. Fieber, neue Verwirrtheit, Schüttelfrost, Rigor *Dysurie, Inkontinenz, Urge, erhöhte Frequenz, suprapubischer Schmerz, Flankenschmerz Loeb et al.; BMJ 2005:331 Loeb et al.; InfectContrHospEpi 2001

20 Wie kann ich zwischen asymptomatischer Bakteriurie und HWI unterscheiden? Institutionalisierte ältere Menschen mit DK - neu Fieber ohne lokalisierbaren Fokus - evtl. Hämaturie, Flankenschmerz, Katheterobstruktion - Rigor - akutes Delir - keine andere Erklärung Nicolle et al.; ClinGeriatMed 2009

21 Bei wem muss ich die asymptomatische Bakterurie suchen und behandeln, bei wem nicht? Schwangerschaft: - Frühgeburt - Low birth weight - Pyelonephritis

22 Bei wem muss ich die asymptomatische Bakterurie suchen und behandeln, bei wem nicht? Vor TURP und urologischen Eingriffen mit Mukosablutungen

23 Bei wem muss ich die asymptomatische Bakterurie suchen und behandeln, bei wem nicht? NEIN JA Frauen (prä-und postmenopausal) Diabetikern Betagte in der community Betagte im Altersheim Rückenmarksverletzung DK Trägern Schwangere Vor urologischen Eingriffen

24 Bei wem muss ich die asymptomatische Bakterurie suchen und behandeln, bei wem nicht? Achtung: - keine Antibiotika Therapie einer asymptomatischen Bakterurie

25 Bei wem muss ich die asymptomatische Bakteriurie suchen und behandeln, bei wem nicht? Placebo: bei 36% spontane Remission bei 35% Auftreten eines HWI Antibiotika: bei 45% wieder ASB bei 36% Auftreten eines HWI Asscher AW et al, BMJ 1969;1:

26 Bei wem muss ich die asymptomatische Bakteriurie suchen und behandeln, bei wem nicht? jährige Frauen mit ASB Gruppe A: keine Therapie Gruppe B: Chinolon, Cotrim, Nitro., Fosfo. Signifikant weniger HWI-Rezidive bei unbehandelten Frauen Cai et al.,cid2012;55:771-7

27 Schlussbemerkungen Spontanheilung einer unkomplizierten Zystitis: Klinisch: 50-70% Mikrobiologisch: 25% Übergang von Zystitis in Pyelonephritis bei Behandlung mit Placebo oder unwirksamen Antibiotikum 1-3%

28 Schlussbemerkungen Unkomplizierte Cystitis: Brufen vs. Ciproxin Bleidorn et al., BMC Medicine 2010;8:30

29 Schlussbemerkungen Isolierter positiver Dipstick Test bedeutet nicht gleich Harnwegsinfektion Asymptomatische Bakteriurie geht oft einher mit einer Lc-urie Keine antibiotische Therapie der asymptomatischen Bakteriurie ausser in der Schwangerschaft und vor urologischen Eingriffen

30 Schlussbemerkung