Neue diagnostische Kriterien. Warum früh diagnostizieren? Wie sicher! - diagnostizieren?

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1 Neue diagnostische Kriterien Warum früh diagnostizieren? Wie sicher! - diagnostizieren? MS-Forum Buchholz 14.Juni 2008

2 Warum Früh? chronische Erkrankung bleibende Behinderungen Berufsunfähigkeit Psychische Belastung (partiell) wirksame Therapien 1

3 Die Entwicklung der MS Präklinisch KIS RRMS SPMS zweiter Schub klinische Schwelle erster Schub MRT-Aktivität Anzahl der Läsionen Läsionslast McDonald MS Poser CDMS 2

4 Das Modell des Eisbergs: Krankheitsschub unbemerkte Krankheitsaktivität 3

5 Axonale Schädigung: frühe MS heißt nicht milde MS Untersuchung aktiver demyelinisierender Herde unterbrochene Axone/mm 2 Krankheitsdauer: >10 Jahre Kuhlmann, T et al., Brain 2002; 125: ; Trapp, BD et al., N Engl J Med 1998; 338:

6 Initiale Läsionslast und Bestätigung der Diagnose MS 100 % Patienten 87-89% der Patienten mit > 1 T2 Läsion bei Erstsymptomatik entwickelten eine CDMS innerhalb von 14 Jahren >10 Asymptomatische T2-Läsionen zu Krankheitsbeginn ( n = 21 ) ( n = 18 ) ( n = 15 ) ( n = 17 ) isoliertes Syndrom wahrscheinliche MS sichere MS 5 Brex et al., NEJM 2002

7 Prognostischer Faktor: Baseline T2 Läsionslast bei Patienten mit KIS 1,0,8 % Patienten Anzahl der T2-w Läsionen Baseline >10 n = 21 n = 18 n = 15 n = 17 EDSS > 6 % Patienten,6,4,2 0,0 0 Brex et al., NEJM Zeit bis zum 2. klinischen Ereignis 9 10 Initiales T2 Läsionsvolumen > 3.0 cm 3 < 3.0 cm 3 Normales MRT Sailer et al., Neurology

8 Schubfrequenz und Behinderung Zeit von Krankheitsbeginn bis zum Erreichen von EDSS 6 % der Patienten Anzahl der Schübe in den ersten 2 Krankheitsjahren p< Jahre 7 Weinshenker et al., Brain 1989

9 MS: pathogenetisch bedeutsame Mechanismen Entzündung Reparatur Neurodegeneration schubförmig sekundär progredient mit Schüben sekundär progredient ohne Schübe primär progredient Zeit 8

10 Diagnostik MS-Forum Buchholz 14.Juni 2008

11 VEP Progression Zeitliche Dissemination Labor Diagnostik Diagnostik der Multiplen Sklerose der MS Liquor MRT Räumliche Dissemination Ausschluss von Differenzialdiagnosen 10

12 Diagnostik der Multiplen Sklerose Klinische Schübe 2 Nachgewiesene Läsionen 2 Zusätzliche Erfordernisse für eine Diagnosestellung Keine; klinische Evidenz ausreichend (zusätzliche Evidenz wünschenswert, muss aber mit MS konsistent sein) 2 1 Räumliche Dissemination der Läsionen im MRT oder positiver 1 Liquorbefund und 2 oder mehr MRT-Läsionen oder ein weiterer Schub 2 1 (Mono- 11 symptomatik) 0 (schleichende Progression) 1 Zeitliche Dissemination im MRT oder zweiter Schub Räumliche Dissemination der der Läsionen im im MRT oder positiver Liquorbefund und und 22 oder oder mehr mehr MRT-Läsionen UND Zeitliche Dissemination im im MRT oder zweiter Schub Positiver Liquorbefund UND Räumliche Dissemination der Läsionen im MRT oder 2 spinale Läsionen oder 4-8 Hirnläsionen und 1 spinale Läsion oder positives VEP mit 4-8 zerebralen Läsionen oder positives VEP mit < 4 zerebralen Läsionen und 1 spinalen Läsion UND Zeitliche Dissemination im MRT oder anhaltende Progression über 1 Jahr Mc Donald et al Recommended diagnostic criteria for Multiple Sclerosis: Guidelines from the International Panel on the diagnosis of Multiple Sclerosis. Ann Neurol. 2001; 50: R L P100 50ms 2uV L S

13 MR - Kriterien 1 GD+-Läsion oder 9 T2-hyperintense Läsionen 3 periventrikuläre Läsionen Räumliche Dissemination 1 infratentorielle Läsion 1 juxtacorticale Läsion 12 Barkhof et al., Brain 1997, Tintoré et al., AJNR 2000

14 McDonald(2001) MR Kriterien Dissemination Raum 1 GD+-Läsion oder 9 T2-hyperintense Läsionen 3 periventrikuläre Läsionen 3 Monate nach klinischem Ereignis Zeit 1. Scan weniger als 3 Monate nach Ereignis weiterer Scan nach 3 Monaten 1 infratentorielle Läsion 1 juxtacorticale Läsion GD+-Läsion keine GD+-Läsion Kriterien erfüllt Scan nach 3 Monaten neue T2- oder GD+-Läsion Kriterien erfüllt 13 McDonald et al., Ann. Neurol. 2001

15 Revised (2005) MR Kriterien Dissemination 30 Tage nach klinischem Ereignis 1. Reference Scan Raum 1 GD+-Läsion oder 9 T2-hyperintense Läsionen 3 periventrikuläre Läsionen Zeit 1. Scan weniger als 30 Tage nach Ereignis Reference Scan 30 Tage nach klinischem Ereignis 1 infratentorielle Läsion 1 juxtacorticale Läsion neue T2- oder GD+-Läsion keine neue Läsion Kriterien erfüllt weiterer Scan neue T2- oder GD+-Läsion Kriterien erfüllt 14 Polman et al., Ann. Neurol. 2005

16 McDonald Revision GD+-Läsion oder 9 T2-hyperintense Läsionen 3 periventrikuläre Läsionen Räumliche Dissemination 1 GD+-Läsion oder 9 T2-hyperintense Läsionen 3 periventrikuläre Läsionen 1 infratentorielle Läsion 1 juxtacorticale Läsion 1 infratentorielle Läsion 1 juxtacorticale Läsion Eine spinale Läsion ersetzt eine cerebrale Läsion Äquivalent einer zerebralen infratentoriellen Läsion Gd+ spinale Läsion ist äquivalent einer Gd+ cerebralen Läsion eine spinale Läsion kann mit cerebralen Läsionen zur erforderlichen Anzahl T2 Läsion beitragen 15

17 McDonald Revision 2005 Zeitliche Dissemination cmrt > 3 Monate nach dem 1. klinischen Ereignis Nachweis einer Gd+ Läsion cmrt > 3 Monate nach dem 1. klinischen Ereignis Nachweis einer Gd+ Läsion Erster Scan < 3 Monate nach dem 1. klinischen Ereignis Räumliche Dissemination Zweiter Scan (nach 3 Monaten) Nachweis einer Gd+ Läsion Dritter Scan (nach 3 Monaten) Nachweis einer T2-w Läsion Reference Scan >30 Tage nach dem 1. klinischen Ereignis Nachweis einer neuen T2 Läsion 16

18 Overdiagnosis of MS Kriterien OND N=28 Spezifität MS N=28 Sensitivität Mc- Donald 3 (11%) 89% 18 (64%) 64% AAN 20 (71%) 29% 26 (93%) 93% AAN Kriterien 20/377 inkorrekte Diagnosen (5.3%) McDonald Kriterien 3/377 inkorrekte Diagnosen (0.8%) 17 Nielsen et al., Ann. Neurol. 2005

19 Zeit vom ersten klinischen Ereignis (KIS) bis zur MS Patienten mit MS (%) 51% Plazebo Plazebo 85% nach McDonald 45% nach Poser 0 MRI Zeit 6 Monate 1 Jahr 2 Jahre MRI MRI MRI MRI MRI MRI 18

20 Zusammenfassung Prognose des MRT zum Zeitpunkt des ersten Schubes MRT-Kriterien innerhalb der revidierten Kriterien haben einen prognostischen Charakter Definieren eine Risikogruppe der Patienten MRT als subklinischer Aktivitätsindikator 19