Infektiöse Endokarditis (IE)

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1 KLINIK UND POLIKLINIK FÜR INNERE MEDIZIN I Infektiöse Endokarditis (IE) Gebiet: Infektiologie Ausrichtung: diagnostisch therapeutisch Version: Gültig ab: Revision: Verfasser: Geprüft: Genehmigt: 1.0(10 Seiten) SB BS/FM JS Anamnese / Klinik Typische Symptome, die den dringenden Verdacht nahe legen: - Ungeklärtes Fieber: häufigstes klinische Zeichen einer IE. Kann jedoch bei älteren Patienten, nach antibiotischer Vorbehandlung bei einer Infektion mit weniger virulenten und atypischen Mikroorganismen auch fehlen. - Neuauftreten Aggravierung eines Herzgeräusches (im Sinne einer Regurgitation) bei Infektionen von Klappenprothesen oft Ausdruck einer perivalvulären Ausbreitung. Zeichen klinischer Komplikationen: - Progrediente Belastungsdyspnoe/Orthopnoe - Zeichen einer zentralen Embolisierung - Zeichen einer peripheren Mikro- Makroembolie und immunologische Phänomene u.a. Jayneway-Läsionen [embolisch: Handinnenflächen], Osler-Knötchen [embolisch/vaskulitisch: Fingerkuppen/Zehen] und Splinter-Hämorrhagien [embolisch: subungual]. - Bei der Rechtsherzendokarditis Symptome einer pulmonalen Embolisierung. Weniger spezifische Symptome: - Subfebrile Temperaturen - Kopfschmerzen, allgemeine Abgeschlagenheit - Gewichtsverlust, Appetitlosigkeit - Nachtschweiß - Myalgien und Arthralgien 1

2 Einführung Die klinische Diagnose der infektiösen Endokarditis basiert auf: (1) der Klinik, (2) dem kulturellen Erregernachweis, (3) der Echokardiographie Die Diagnose wird anhand der Duke-Kriterien (siehe Seite 4) gestellt. Beim therapeutischen Management sind neben einer gezielten antibiotischen Therapie engmaschige Verlaufskontrollen und vor allem auch interdisziplinäre Zusammenarbeit wichtig. Anamnese / Klinik / Erregerdiagnostik / Echokardiographie Diagnosestellung nach den Duke-Kriterien (siehe Seite 4) Empirische antibiotische Therapie, wenn notwendig (siehe Seite 5) IE gesichert IE möglich Ausschluss IE Erreger gesichert Erreger ungesichert Erreger gesichert Erreger ungesichert Gezielte Antibiose Erregerdiagnostik verbessern Abklärung: - nichtinfektiöse Endokarditis - Alternativ-Diagnosen Suche nach alternativem Fokus, Verlaufskontrolle von - Klinik - Echokardiographie (wöchentlich) gezielte kalkulierte Antibiose IE gesichert wahrscheinlich IE unwahrscheinlich Management: Frühzeitige Interdisziplinäre Absprachen mit: - engmaschige Verlaufskontrollen - Kardiologie - tägliche körperliche Untersuchung - Herz-Thorax-Chirurgie - EKG, ECHO, symptomorientierte Diagnostik - auf Komplikationen und OP-Indikationen achten - Antikoagulation sehr zurückhaltend - Fortführung der antibiotischen Therapie - Fokussanierung Abklärung / Behandlung alternativer Diagnosen 2

3 Erregerdiagnostik - Blutkulturen: -- mindestens drei Paare -- Endokarditis-Verdacht mikrobiologischem Labor mitteilen -- BK mindestens 2 Wochen bebrüten lassen! -- Entnahme unabhängig von Fieber (kontinuierliche Bakteriämie) - erweiterte Diagnostik bei kulturnegativer Endokarditis: -- Histologie: z.b. von Biopsien peripherer Embolien -- Serologische Untersuchungen --- z.b. auf Coxiella burnetii, Bartonella spp., Brucella spp. --- CAVE: Kreuzreaktivität (z.b. Coxiella burnetii / Chlamydien, Bartonellen) -- PCR: Tropheryma whippelii, Bartonella spp. -- bei OP: Klappenmaterial unbedingt untersuchen (histologisch, mikrobiologisch, PCR) Echokardiographie - Zuerst transthorakale Echokardiographie (TTE) - Transösophageale Echokardiographie (TEE) immer indiziert außer bei geringgradigem Verdacht und unauffälligem TTE - Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie: begründete Verdachtsdiagnose Infektiöse Endokarditis TTE Prothetischer Klappenersatz Schlechte Schallqualität positiv negativ hohes Risiko virulenter Erreger, persist. Bakteriämie, persist. Fieber, neuer AV-Block, Embolie, geplante OP Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen einer infektiösen Endokarditis hoch mittel gering TEE TEE TEE TEE TEE Kein TEE Bei negativem TEE und weiter bestehendem klinischen Verdacht auf das Vorliegen einer infektiösen Endokarditis: erneutes TEE in 7-14 Tagen 3

4 Klinische Diagnose: Duke Kriterien der infektiösen Endokarditis A) Gesicherte Endokarditis - Pathologische Kriterien -- Mikroorganismen: kultureller histologischer Nachweis von Mikroorganismen in einer Vegetation, in einem Embolus in einem intrakardialen Abszess -- Pathologische Läsionen: Vegetation intrakardialer Abszess nachweisbar, histologisch aktive Endokarditis bestätigt - Klinische Kriterien entsprechend der Haupt-/Nebenkriterien aus den folgenden Tabellen (s.u.) -- 2 Hauptkriterien -- 1 Hauptkriterium und 3 Nebenkriterien -- 5 Nebenkriterien B) Mögliche Endokarditis - Die Befunde erfüllen die Kriterien einer gesicherten Endokarditis nicht vollständig, aber auch die Ausschlusskriterien sind nicht erfüllt. C) Ausschluss Endokarditis - Gesicherte andere Diagnose. - Rückgang der Manifestationen unter einer Antibiose von weniger als 4 Tagen - fehlender pathologischer Nachweis einer infektiösen Endokarditis im Operationspräparat (bzw. in der Autopsie) nach Antibiotikatherapie von weniger als 4 Tagen Definition der Haupt- und Nebenkriterien Hauptkriterien 1. kultureller Nachweis einer IE A. typische, eine IE verursachende Mikroorganismen aus mindestens zwei getrennten Blutkulturen I. S. viridans [einschließlich nutritionsvarianter Stämme (Abiotrophia spp.)], S. bovis HACEK-Organismen II. S. aureus Enterokokken, ambulant erworben und bei Fehlen eines primären Focus B. Mikroorganismen passend zur IE aus wiederholt positiven Blutkulturen I. mindestens 2 positive Blutkulturen, abgenommen im Abstand von mindestens 12h II. 3 positive Blutkulturen bzw. die Mehrzahl von 4 mehr positiven Blutkulturen (erste und letzte Probe im Abstand von mehr als 1 h abgenommen) C. Positive Kultur für C. burnetii Phase 1 IgG Antikörper für C. burnetii >1: Hinweis auf eine endokardiale Beteiligung A. Positives Echokardiogramm für eine IE definiert als I. flottierende intrakardiale Masse auf einer Herzklappe ihrem Halteapparat innerhalb einer regurgitierenden Strömung auf einem Implantat, bei Fehlen einer anderen anatomischen Erklärung II. Abszess III. Neue Dehiszenz der Klappenprothese B. Neue Klappeninsuffizienz ( nur die Verschlechterung Veränderung eines bereits existierenden Herzgeräusches erfüllt diese Kriterien nicht) Nebenkriterien 1. Prädisposition: prädisponierende Herzfehler intravenöser Drogenmissbrauch 2. Fieber über 38 C 3. Gefäßphänomene: größere arterielle Embolie, septische Lungeninfarkte, mykotisches Aneurysma intrakranielle konjunktivale Blutung und Jayneway-Läsionen 4. Immunologische Phänomene: Glomerulonephritis, Osler-Knötchen, Roth sche-flecken, Nachweis von Rheumafaktoren 5. Mikrobiologische Hinweise: positive Blutkultur (ohne die Hauptkriterien zu erfüllen, gilt jedoch nicht für den Nachweis einzelner positiver Blutkulturen für Koagulase-negative Staphylokokken Organismen, die nicht als Endokarditiserreger auftreten) serologischer Hinweis für eine Infektion mit zur IE passenden Organismen 6. Echokardiographische Befunde passend zur IE, ohne den Hauptkriterien zu genügen. 4

5 Kalkulierte antibiotische Therapie Kalkulierte Therapie bei unbekanntem Erreger 1 Bedingung Antibiotikum / Dosis Dauer Nativklappen 2,3 Ampicillin 12-24g/d/ i.v. (4-6 ED) 4-6 Wochen Gentamicin 4 3mg/kg/d/ i.v. (3 ED) 4-6 Wochen Cefotaxim 6g/d i.v. (3 ED) 4-6 Wochen Ceftriaxon 2g/d i.v. (1 ED) 4-6 Wochen Klappenprothese Vancomycin 5 2g/d i.v. 2-3 ED >=6 Wochen Gentamicin 3mg/kg/d i.v. 3 ED 2 Wochen Rifampicin 900mg/d i.v. 3 ED >=6 Wochen 1. Bei mangelndem Ansprechen der Nativklappenendokarditis mit unbekanntem Erreger ist eine Kombinationstherapie unter Einschluss eines Carbapenems bzw. einer Kombinationstherapie aus Vancomycin und Gentamicin ebenfalls zu erwägen. ad 2. Bei foudroyantem Verlauf und bei i.v. Drogenabhängigen ist statt Ampicillin die gezielte Gabe eines Isoxazolylpenicillins zu erwägen. ad 3. ad 4. Bei gutem klinischen Ansprechen kann die Behandlungsdauer von Gentamicin auf 2 Wochen limitiert werden. Alternativ zu Vancomycin kann Teicoplanin mit einer Initialdosis von mg/d über 4-5 Tage und einer Erhaltungsdosis von 400 mg/d eingesetzt werden. CAVE: Richtdosis Vancomycin, siehe eigenes SOP Indikationen zur empirischen antibiotischen Therapie Umgehend kalkulierte antimikrobielle Therapie bei akuten Erkrankungsformen hämodynamischer Instabilität großen Vegetationen V. a. eine Prothesenendokarditis Bei klinisch stabilen Patienten kann meist das Ergebnis der Diagnostik abgewartet werden. 5

6 Gezielte antibiotische Therapie Tabelle 1 Endokarditis durch Viridans -Streptokokken (MHK Penicillin <0,125 und S. bovis 8 ) MHK >0,125 und <0,5 µg/ml) Konstellation Antibiotika / Dosis Dauer Erhöhtes Risiko für Nephrotoxizität Penicillin G 20 Mio E/d. i.v. 4-6 ED 4 Wochen Vorschädigung des Nervus VIII, I MHK Penicillin 0,125µg/ml Unkomplizierter Verlauf niedriges Penicillin G 20 Mio E/d. i.v. 4-6 ED 2 Wochen Alter, Krankheitsdauer <3 Monate Gentamicin 3 mg/kg/d i.v. 3ED 2 Wochen MHK Penicillin 0,125µg/ml Komplizierter Verlauf, große Penicillin G 20 Mio E/d. i.v. 4-6 ED 4-6 Wochen 5 Vegetation, Krankheitsdauer > Gentamicin 3 mg/kg/d i.v. 3ED 2 Wochen 3 Monate, Prothese MHK > und 0.5µg/ml Penicillinunverträglichkeit: Vancomycin 7 30 mg/kg i.v. 2-3 ED o. 4 Wochen Teicoplanin mg i.v. 1 ED o. Ceftriaxon 4 2g/d i.v. 1 ED 4 Wochen 4 Wochen als Substitut für Penicillin in o. g. Therapieschemata ED = Einzeldosis 1. Kurzinfusion der β-lactam-antibiotika über ca. 60 Min., der Aminoglycoside über Min., Vancomycin über mindestens 60 Min. (Cave: red-man-syndrome). 2. Serumspiegel (a) bei 1 g Dosis: Vancomycin-Talspiegel <10 µg/ml und Spitzenspiegel (1 Std. nach Infusion) <45 µg/ml, (b) bei 0,5 g Dosis: Gentamicin-Talspiegel <2 µg/ml Spitzenspiegel (1 Std. nach Infusion) <10 µg/ml. 3. Dosisanpassung der Antibiotika bei Niereninsuffizienz, bei übergewichtigen Patienten sind die Aminoglycoside und Vancomycin auf Idealgewicht zu beziehen ad 4. Bei Penicillinunverträglichkeit vom Sofort-Typ ist von der Gabe von Ceftriaxon abzuraten ad 5. Bei Prothesen-Endokarditis: 6-wöchige Behandlung mit β-lactam-antibiotikum, wenigstens 2 Wochen Gentamicin ad 6. Loading Dose bei Teicoplanin mg/d über 4-5 Tage ad 7. Cave Nephrotoxizität 6

7 Tabelle 2 Enterokokken-Endokarditis inkl. Streptokokken mit MHK > 0,5 µg/ml und Abiotrophia Bedingung Antibiotikum / Dosis Dauer Penicillinunverträglichkeit Ampicillin g/d. i.v. 4-6 ED 4-6 Wochen Gentamicin 3 mg/kg/d i.v. 3 ED 4-6 Wochen Penicillinunverträglichkeit Vancomycin 6 30 mg/kg i.v. 2-3 ED 4-6 Wochen Gentamicin 3 mg/kg/d i.v. 3 ED 4-6 Wochen 1. Applikationsmodus, Serumspiegel und Dosisanpassung siehe Tabelle 1 2. Prothesen-Endokarditis mindestens 6-wöchige Behandlung, zumeist ist eine kombiniert chirurgisch-medikamentöse Behandlung erforderlich. 3. Notwendig ist der Nachweis / Ausschluss einer high Level resistance gegenüber Gentamicin sowie eine Vancomycinresistenz (VanA) und ggf. Teicoplaninresistenz. 4. Bei high level resistance Stämmen sowie bei Vorliegen einer Infektion durch Enterococcus faecium ist die Beratung durch einen Infektiologen / klinischen Mikrobiologen empfohlen. ad 5. Anstelle von Ampicillin ist auch die Mezlocillin-Gabe (12-20 g/d in 3-4 ED) möglich. ad 6. Anstelle von Vancomycin ist auch eine Teicoplaningabe möglich, loading dose bei Teicoplanin mg über 4-5 Tage. Tabelle 3 Antimikrobielle Therapie der Staphylokokken-Endokarditis (S. aureus, Koagulase-negative Staphylokokken) Bedingung Antibiotikum / Dosis Dauer Methicillinsensibel Oxacillin o. Flucloxacillin 8-12 g i.v. 4-6 ED 4-6 Wochen MHK 1µg/ml Gentamicin 3 mg/kg/d i.v. 3 ED 3-5 Tage Methicillinresistent Vancomycin 2g/d i.v. 2-3 ED 4-6 Wochen MHK > 1µg/ml Gentamicin 3 mg/kg i.v. 3 ED 3-5 Tage Penicillinunverträglichkeit Prothese, methicillinsensibler Erreger Oxacillin o. Flucloxacillin 8-12 g i.v. 4-6 ED 6 Wochen Gentamicin 3 mg/kg i.v. 3 ED 2 Wochen Rifampicin 900 mg i.v. 3 ED 6 Wochen Prothese, methicillinresistenter Erreger Vancomycin 2g/d i.v. 2-3 ED 6 Wochen MHK 1µg/ml Gentamicin 3 mg/kg i.v. 3 ED 2 Wochen Penicillinunverträglichkeit Rifampicin 900 mg i.v. 3 ED 6 Wochen 1. Kurzinfusion der β-lactam-antibiotika über ca. 60 Min., der Aminoglycoside über Min. Vancomycin über mindestens 60 Min. (Cave red man-syndrome) 2. Serumspiegel Vancomycin Talspiegel<10 µg/ml, Gentamicin-Talspiegel <2 µg/ml 3. Dosisanpassung der Antibiotika bei Niereninsuffizienz, bei übergewichtigen Patienten sind die Aminoglycoside und Vancomycin auf Idealgewicht zu beziehen 4. Bei Penicillinunverträglichkeit vom verzögerten Typ ist die Gabe von Cefazolin 6g/d in 3 ED analoges Erstgenerations-Cephalosporin möglich 7

8 Tabelle 3 Endokarditis durch gramnegative Erreger Erreger Antibiotikum Dauer HACEK* Ceftriaxon 2g/d i.v. 1 ED 4 Wochen Pseudomonas aeruginosa 3 PiperacillinBLI 20 g i.v. 3-4 ED wenigstens 6 Wochen Ceftazidim 6-8g/d i.v. 3-4 ED Tobramycin 3-5 mg/kg i.v. 3 ED Enterobacteriaceae 3 Ceftriaxon 2g/d i.v. 1 ED wenigstens 4 Wochen Cefotaxim 6-8 g/d i.v. 3-4 ED Gentamicin 3-5 mg/kg i.v. 3 ED *H influenzae, H. parainfluenzae, H. aprophilus, Haemophilus (Actinobacillus) actinomycetemcomitans, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella 1. Bei der Behandlung sind die in vitro Empfindlichkeiten zu berücksichtigen. Chinolone und Imipenem sind im Einzelfall zu erwägen. Häufig ist Klappenersatz notwendig 2. Serumspiegel, Infusionsdauer, Dosierung bei Niereninsuffizienz siehe Vortabellen 3. Bei Pseudomonas und Enterobacteriaceae ist Ciprofloxacin als Alternative zu den Aminoglycosiden möglich. Endokarditis durch Coxiella burnetii, Brucella, Bartonella 1 Erreger Antibiotikum Dauer Coxiella burnetii 2 4 Doxycyclin Cotrimoxazol 18 Monate o. Rifampicin o. Chinolon Brucella spp. 3 Doxycyclin Aminoglycosid mind. 8 Wochen 10 Mon. Rifampicin o. Cotrimoxazol nach Klappenersatz Bartonella spp. 3 Doxycyclin o. Erythromycin o. Azithromycin 4-6 Wochen Gentamicin o. Ceftriaxon 8-12 Wochen 1. Bei seltener Erkrankung und schwieriger, langwieriger Therapie empfiehlt sich die Mitbetreuung durch den Infektiologen. Klappenersatz bei Herzinsuffizienz, unkontrollierter Infektion Protheseninfektion. ad 2. Nach Prothesenersatz ist auch die Langzeitbehandlung zu erwägen. ad 3. Chirurgischer Klappenersatz überwiegend erforderlich. ad 4. ggf. Einsatz von Hydroxychloroquin. 8

9 Therapie der Pilzendokarditis Erreger Antibiotikum Dauer Candida Amphotericin B 1,2,3 0,8-1,0 mg/kg i.v., 1 ED wenigstens 6 Wochen 5 Flucytosin 150 mg/kg i.v. 3 ED wenigstens 6 Wochen Aspergillus 5 Amphotericin B 1,2,3,4 1-1,2 mg/kg i.v. wenigstens 6 Wochen ad 1. ad 2. ad 3. ad 4. ad.5. Unter hoher Volumen- und Salzufuhr ist die Nephrotoxität von Amphotericin B verringert, max. Dosierung 1,2 mg/kg/d., max. Gesamtdosis 2-5 g. Im Einzelfall Entscheidung über Gabe von liposomalem Amphotericin B: 3-7 mg/kg/d. Stets Indikation zur Frühoperation, Therapiedauer nach Klappenersatz mind. 6 Wochen. Bei Aspergillus ggf. nach Testung zusätzliche Gabe von 5 Flucytosin und/ Rifampicin. Aufgrund der geringen Fallzahlen in der Literatur können auch neuere Antimykotika mit Aspergillus-Aktivität eingesetzt werden (bitte hier Rücksprache mit Infektiologie). Differenzialdiagnose der nichtinfektiösen Endokarditis Akutes rheumatisches Fieber, Systemischen Lupus Erythematodes / Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom, Rheumatoide Arthritis, Ankylosierende Spondylarthritis (M. Bechterew), Endokarditis parietalis fibroplastica (Löffler), Takayasu-Arteriitis, Nichtbakterielle thrombotische Endokarditis, Bestrahlungsendokarditis, Marantische Endokarditis, Disseminierte intravasale Gerinnung Mögliche Komplikationen einer infektiösen Endokardits Herzinsuffizienz Perivalvulärer Befall Embolische Ereignisse Organbeteiligungen Lunge: Embolien, häufig bei rechtsseitiger Endokarditis ZNS: Embolien, mykotische Aneurysmen, Herdenzephalitis Nieren: Embolien, Immunkomplex-Glomerulonephritis, Löhlein schen Herdnephritis, Schäden durch schlechte Hämodynamik, nephrotoxische Antibiotika Milz Embolien, Abszeß Persistierendes Fieber Rezidive 9

10 Indikationen zum operativen Klappenersatz Indikation Akute AI MI mit kardialem Pumpversagen/Lungenödem Perivalvulärer Abszess, Fistelbildung IE durch schwer therapierbare Erreger (z. B. Methicillin resistente Staphylokokken, Pilze) Schwere Sepsis und septischer Schock > 48h Persistierendes Fieber 1 trotz adäquater antibiotischer Therapie über 5-10 Tage Persistierende Bakteriämie/Fungämie trotz adäquater antibiotischer Therapie Rezidivierende Embolien nach adäquater antibiotischer Therapie Frische mobile Vegetationen >10 mm an der Mitralklappe Größenzunahme der Vegetation/Ausbreitung auf weitere native Klappen/lokal destruierender Verlauf Akute zerebrale Embolie 2 Prothesenendokarditis 3 AI: Aortenklappeninsuffizienz; MI: Mitralklappeninsuffizienz; 1) CAVE Medikamenteninduziertes Fieber 2) nach Ausschluss einer Hirnblutung, s. Text 3) Prothesenendokarditiden durch penicillin-sensible Streptokokken rechtfertigen zunächst eine konservative Therapiestrategie Antikoagulation CAVE: zerebrale Einblutungen durch eine therapeutische Antikoagulation Thrombozytenaggregationshemmer keine Bedenken gegen Thromboseprophylaxe Bei mechanischen Klappenersatz sollte die orale Antikoagulation unverzügliche auf Heparin i.v. umgestellt werden Bei neurologischen Symptomen Antikoagulation unterbrechen bis intrakranielle Blutung ausgeschlossen. Klinik und Poliklinik für Innere Medizin I., Verfasser Vertreter: bernd.salzberger@klinik.uni-regensburg.de Vertreter: falitsa.mandraka@klinik.uni-regensburg.de Hausfunk: 1511 Literatur AWMF Leitlinien: Internationale Leitlinien: Leitlinien Kardiologie. Diagnostik und Therapie der infektiösen Endokarditis -> Guidelines -> Infective Endocarditis Scientific puplications -> Guidelines -> Infective Endocarditis Nationale Leitlinien: Naber CK. S2-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der infektiösen Endokarditis. Z Kardio 2004; 93: Aktuelle Übersichtsartikel: Blaas S et al. Infektiöse Endokarditis. Arzneimitteltherapie 2002; 20: Moreillon P et al. Infective Endocarditis. Lancet 2004; 363: Empfehlungen ohne Gewähr, Verantwortung liegt bei behandelnder Ärztin/Arzt! 10