Infektiöse Endokarditis

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1 1. Epidemiologie 2. Klinik 3. Diagnostik 4. Antimikrobielle Therapie 5. Endokarditis-Prophylaxe - Epidemiologie - Inzidenz ca. 3/ Einwohner Männer doppelt so häufig betroffen, typisches Alter Lj Lokalisation Aortenklappenendokarditis ca % Mitralklappenendokarditis ca % Kombiniert Aorten- und Mitralklappenendokarditis ca. 15 % Trikuspidalklappenendokarditis ca. 15 % 1

2 - Epidemiologie - Erregerspektrum 90% grampositive Erreger. Rückgang der Streptokokken, Zunahme der Staphylokokkeninfektionen Streptokokken (40 60%) Viridans -Streptokokken am häufigsten (S. bovis, mutans, sanguis, u.a.) S. bovis häufig bei Veränderungen im GI-Trakt (Cave Colon-Ca) Staphylokokken (25 40%) überwiegend S. aureus, koagulase-negative S. epidermidis v.a. bei implantiertem Fremdmaterial (z.b. Schrittmachersonden) Enterokokken (ca. 10%) bei Eingriffen am GI- und Urogenitaltrakt Gramnegative Erreger / HACEK-Gruppe (ca. 5 10%) Pilze (< 5 %), keine Erregernachweis in 5 14% d- Fälle (Cave Antibiose vor BK!) - Klinik - Kardinalsymptome Unklares Fieber Cave: kann bei älteren Patienten, nach antibiotischer Vorbehandlung oder bei weniger virulenten und atypischen Keimen fehlen Neuauftreten oder Aggravierung eines Herzgeräusches (Klappeninsuffizienz!) Unspezifische Symptome Subfebrile Temperaturen, Gewichtsverlust, Nachtschweiß, Appetitlosigkeit, Kopfschmerzen, Myalgien, Arthralgien - Klinik - Zeichen klinischer Komplikationen Progrediente kardiale Dekompensation durch Klappendestruktion Zeichen der zentralen Embolisierung von Vegetationsmaterial Zeichen einer peripheren Embolie und immunologische Phänomene u.a. Osler-Knötchen, Rothsche Flecken, Janeway Läsionen und Splinter Hämorrhagien 2

3 Blutkultur 3 5 separat entnommene BK unabhängig von Temperatur und möglichst vor Antibiotika-Gabe. Innerhalb von 2 h ins Labor. Echokardiographie transthorakal und tranösophageal Histopathologie Anmerkung: normale BSG spricht gegen eine Endokarditis Begründete Verdachtsdiagnose infektiöse Endokarditis TTE prothetischer Klappenersatz schlechte Schallbarkeit positiv Hohes Risiko, virulente Erreger, AV-Block, Embolie, vor OP negativ Wahrscheinlichkeit für eine Endokardiotis hoch mittel gering TEE TEE TEE TEE TEE Stopp Bei negativem TEE und weiter bestehendem klinischen Verdacht, TEE-Kontrolle in 7 14 Tagen 3

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7 Duke-Kriterien Hauptkriterien 1. Positive Blutkulturen: typische Erreger in mindestens zwei BK 2. Positives Echokardiogramm: flottierende Struktur, Abszess, Dehiszenz an künstl. Herzklappe, neue auftretende Klappeninsuff. Nebenkriterien 1. Prädisposition 2. Fieber 3. Gefäß-Phänomene: Embolien, konjunktivale Blutung, Janeway-Läsionen 4. Immunologische Phänomene: Osler-Knötchen, Roth spots, Herdnephritis (Löhlein), positive Rheumafaktoren 5. Mikrobiologischer Hinweis, d.h. Hauptkriterien nicht erfüllt o. pos. Serologie 6. Echokardiographische Befunde, die nicht die Hauptkriterien erfüllen - Antimikrobielle Therapie - Kalkulierte Antbiotikatherapie bei unbekanntem Erreger Nativklappen Ampicillin g/d in 3 6 ED 4 6 Wochen + Gentamicin 3 mg/kgkg in 3 ED 4 6 Wochen + Cefotaxim 6 g/d in 3 ED 4 6 Wochen oder Ceftriaxon 2g/d in 1 ED 4 6 Wochen Klappenprothesen Vancomycin 2 g/d in 2 3 ED > 6 Wochen + Gentamicin 3 mg/kgkg in 3 ED 2 Wochen + Rifampicin 900 mg/d in 3 ED > 6 Wochen - Antimikrobielle Therapie - Endokarditis durch Viridans -Streptokokken uns S. bovis Penicillin G 20 Mio. IE/d in 3 4 ED 2 6 Wochen + Gentamicin 3 mg/kgkg in 3 ED 2 Wochen Penicillinunverträglichkeit Vancomycin 2 g/d in 2 3 ED oder Ceftriaxon 2 g/d in 1 ED 4 Wochen 4 Wochen 7

8 - Antimikrobielle Therapie - Enterokokken-Endokarditis Ampicillin g/d in 3 6 ED 4 6 Wochen + Gentamicin 3 mg/kgkg in 3 ED 4 6 Wochen Penicillinunverträglichkeit Vancomycin 2 g/d in 2 3 ED 4 6 Wochen + Gentamicin 3 mg/kgkg in 3 ED 4 6 Wochen - Antimikrobielle Therapie - Staphylokokken-Endokarditis MSSA Oxacillin oder Flucloxacillin 8 12 g/d in 3 4 ED 4 6 Wochen + Gentamicin 3 mg/kgkg in 3 ED 3 5 Tage MRSA Vancomycin 2 g/d in 2 3 ED 4 6 Wochen + Gentamicin 3 mg/kgkg in 3 ED 3 5 Tage Klappenprothese, MSSA Oxacillin oder Flucloxacillin 8 12 g/d in 3 4 ED > 6 Wochen + Rifampicin 900 mg/d in 3 ED > 6 Wochen + Gentamicin 3 mg/kgkg in 3 ED 2 Wochen Klappenprothese, MRSA Vancomycin 2 g/d in 2 3 ED > 6 Wochen + Rifampicin 900 mg/d in 3 ED > 6 Wochen + Gentamicin 3 mg/kgkg in 3 ED 2 Wochen - Therapie - Antikoagulation keine Reduktion der Embolien! Risiko einer intrakraniellen Blutung wird erhöht! 8

9 - Therapie - Chirurgische Sanierung akut: bei schwerer Klappendysfunktion mit kardialer Dekompensation, Embolisierung elektiv: je nach Erholung der Klappe nach AB Therapie - Therapie - Chirurgische Sanierung Akute AI oder MI mit kardialem Pumpversagen/Lungenödem Perivalvulärer Abszess, Fistelbildung Schwere Sepsis und Septischer Schock >48 h Persistierende Bakteriämie/Fungämie Rezidivierende Embolien Destruierender Verlauf - Endokarditis-Prophylaxe - Eine Prophylaxe wird empfohlen bei Herzklappenprothesen Z.n. infektöser Endokarditis Angeborene Herzfehler - angeborene zyanotische Herzfehler, die nicht operativ korrigiert wurden - postoperative palliative Shunts oder Konduits - 6 Monate nach der Operation von angeborenen Herzfehlern, die komplett mit Fremdmaterial korrigiert wurden - korrigierte Herzfehler mit residuellen Defekten nach der OP Z.n. Herztransplantation mit Entwicklung einer Valvulopathie 9

10 - Endokarditis-Prophylaxe - Damit fallen u.a. folgende Erkrankungen raus: rheumatische und andere erworbene Klappendysfunktionen hypertrophische Kardiomyopathie mit Obstruktion des LVOT (HOCM) Mitralklappenprolaps mit Insuffizienz - Endokarditis-Prophylaxe - Antibiotika-Prophylaxe bei Eingriffen an den Zähnen oder am Respirationstrakt Einnahme Min. vor dem Eingriff (Skript: auch 6h nach Eingriff aber nicht in den Leitlinien!!) Amoxicillin 2 g po Ampicillin Cefazolin o Ceftriaxon 2 g iv/im 1 g iv/im Penicillin-Allergie Cefalexin Clindamycin Azithromycin o. Clarithromycin Cefazolin o. Ceftriaxon Clindamycin 2 g po 600 mg po 500 mg po 1 g iv/im 600 mg iv/im 10